La contraception

 

 

Lannée 2013 a été riche en évènements dans le domaine de la contraception.

Battage médiatique autour des pilules de 3ème et 4ème génération dont le risque thromboembolique veineux est supérieur à celui des pilules de 1ère et 2ème génération (fait connu depuis longtemps). Dérembousement de ces pilules.

Retrait de Diane 35 (en France seulement), puis remise sur le marché (à la demande de lagence européenne du médicament)

Montée de la demande de DIU (en particulier chez les nullipares)

Il ne sagit pas davancées médicales, mais de faits de société..

 

Comment choisir une contraception ?

 

LA règle absolue : cest la patiente qui choisit.

Chaque situation est particulière.

Le but de la contraception est d’éviter une grossesse non désirée : une adhésion parfaite de la femme au choix est donc absolument nécessaire.

 

Le médecin explique et laide à choisir. Pour ce faire il faut savoir expliquer en termes simples et compréhensibles les avantages ET les inconvénients de chaque méthode. Toute contraception a ses inconvénients. Labsence de contraception aussi.

 

 

Exemple daide au choix :

 

Une jeune femme de 22 ans, fumeuse, nullipare, sous contraceptif de 3ème génération vient se renseigner pour un DIU. Les messages à faire passer pourraient être :

 

   Si elle est bien avec sa pilule, il nest pas nécessaire de changer (les accidents thromboemboliques veineux -phlébites et embolie pulmonaires- ne sont pas beaucoup plus fréquents et surviennent surtout la 1ère année).

   « Le tabac tue, pas la pilule ». Prendre la pilule (à son âge) naggrave pas les dangers du tabac. Arrêter la pilule pour cause de tabac expose surtout à un risque de grossesse non désirée.

   Si elle arrête la pilule, elle en perd les avantages (règles moins douloureuses, moins abondantes, plus régulières, éventuellement lamélioration de lacné..)

   Avantage du DIU : pas doubli, excellente efficacité contraceptive, efficacité prolongée.

   Précaution pour le DIU : vie sexuelle stable, nécessité de consulter au moindre problème.

   La pose peut savérer difficile et douloureuse (voire parfois impossible), risque dexpulsion (moindre avec une forme « Short », donc au cuivre) (il nexiste pas de Mirena « short »)

 

 

 

Le résumé qui suit se contente dinsister sur des points importants et ne vise en aucun cas à lexhaustivité concernant les contre-indications majeures qui sont sensées être connues de chacun (et quon peut retrouver dans Vidal, Dorosz, BCB ou autre)

 

1) Contraception Œstro-progestative

 

Premier choix

 

   Adolescente : le premier choix reste la pilule.

   Les pilules de 2ème génération dosée à 30-40 µg dEE sont les pilules de premier choix «à priori» (Adépal, Minidril, Trinordiol)

 

   Lalternative «pilule ou tabac il faut choisir» est scientifiquement non fondée. Le tabac est seul responsable de la sur-mortalité et de la sur-morbidité. La contraception œstro-progestative naggrave pas le sur-risque dû au tabac ; sauf chez la femme de plus de 35 ans qui fume plus de 15 cigarettes par jour, à qui il est conseillé de proposer un DIU.

   Les pilules de 3ème génération (Gestodène et Désogestrel) ou à base de Drospirénone (Jasmine, Jasminelle, Yaz etc..) entrainent plus daccident thromboemboliques et ne sont donc pas un premier choix.

   La pilule a de nombreux effets bénéfiques souvent oubliés : régularisation du cycle, douleurs de règles atténuées, diminution du risque de cancer de lovaire et de lendomètre, du colon..

   La prise de poids est rarement (jamais ?) due à la pilule (mais à la dégradation des habitudes alimentaires) : ne pas oublier pour autant de proposer un DIU à une patiente qui est persuadée du contraire (il est possible que la pilule augmente lappétit chez certaines).

   Dune façon générale les contraceptions œstro-progestatives contribuent à une régularisation du cycle. Au contraire les contraceptions hormonales continues (sans placebo) et peu dosées favorisent une certaine anarchie du cycle (Nexplanon, Cérazette, Microval..)

   Faire baisser le risque cardio-vasculaire (en particulier chez la fumeuse) en prescrivant des pilules faiblement dosées (15-20 µg dEthinyl-Estradiol) comme Leeloo  ou micro-progestatives comme Cérazette, ne repose sur AUCUNE étude validée. Par contre ces prescriptions exposent à des effets indésirables (dont des grossesses non désirées,mais également des mastopathies et spotting par freination insuffisante de laxe hypothalamo-hypophysaire)

   Le coût des pilules est à prendre en compte - surtout chez les jeunes femmes. Les grossesses non désirées dues à un arrêt de contraception pour raison financières ne sont pas un mythe.

   Attention aux gastro-entérites !! Même sans vomissement, un trouble de l'absorption est probablement en cause. Les grossesses non désirées ne sont pas rares..

   La dose de progestatif nest pas comparable dun progestatif à lautre.

 

Diane 35 (et ses génériques)

Cest un traitement efficace de lacné dont lefficacité contraceptive ne fait pas de doute.

Le document de lANSM de remise sur le marché spécifie :

   il est nécessaire davoir essayé un autre traitement anti-acnéique (local ou par voie générale) avant de prescrire Diane

   leffet contraceptif (maintenant reconnu par lANSM) implique de ne pas associer une autre contraception..

 

La Drospirénone (Jasmine,Jasminelle, Yaz etc..)

Cest un dérivé de lAldactone (diurétique) qui donc ne favorise pas une perte de poids (contrairement à ce que pensaient certaines patientes) : intérêt limité (et coûteux) dans les œdèmes cycliques.

 

Pilules de 3ème génération

Le seul avantage clinique démontré des pilules de 3ème génération (sur les 2ème) concerne lacné (ne réduit pas le risque cardio-vasculaire, ni le risque de prise de poids).

 

Patch (Evra) et anneau (Nuvaring)

   ce sont des équivalents des pilules de 3ème génération (même niveau de risque thromboembolique).

   avantage pour celles qui oublient facilement leur pilule

   inconvénient : leur coût (environ 15 par mois)

 

 

Pilules faiblement dosées.

   Faire baisser le risque cardio-vasculaire (en particulier chez la fumeuse) en prescrivant une pilule faiblement dosées (15-20 µg dEthinyl-Estradiol) comme Leeloo  ou micro-progestatives comme Cérazette, ne repose sur AUCUNE étude validée. Par contre ces prescriptions exposent à des effets indésirables (dont des grossesses non désirées, mais également des mastopathies et spotting par freination insuffisante de laxe hypothalamo-hypophysaire)

   Les études ont montré une baisse des accidents thromboemboliques quand la dose dEthinyl-Estradiol est inférieure à 50 µg . Mais rien na été démontré pour ce qui est des doses inférieures à 30-40.

   Les pilules très faiblement dosées exposent à un risque plus élevé de grossesse non désirée.

   en cas de mauvaise tolérance dune pilule faiblement dosée, une  contraception plus dosée (les anciennes minidosées comme Minidril ou Adépal) voire normodosée (il nen existe plus quune : Stédiril) doit être proposée.

 

 

Contre-indications des œstro-progestatifs (quelques remarques) :

 

   Les varices et phlébites superficielles ne sont pas une contre-indication aux œstro-progestatifs.

   Il faut rechercher les accidents thromboemboliques dans la famille (phlébites ou embolie pulmonaire) chez la mère ou la grand-mère.

   Une HTA gravidique (non persistante) nest pas une contre-indication aux œstro-progestatifs.

   Ne sont PAS des contre-indications, sauf sils sont associés entre eux :

   Tabac > 15 cigarettes / jour

   âge > 35 ans

   Obésité

   Diabète sans complication

   Migraine sans aura (il faudra cependant changer de mode de contraception si les migraines augmentent) : cest une (rare) bonne indication pour une pilule faiblement dosée en œstrogènes ou à l’œstrogène naturel (Qlaira ou Zoély)

 

                Restent des contre-indications formelles :

   antécédent de migraine avec signes neurologiques focaux.

   HTA en cours même équilibrée.

   Diabète avec complication (rétinopathie, néphropathie, neuropathie..)

   Et, bien entendu, les contre-indications classiques (voir Dorosz et Vidal)

 

                Attention aux interactions avec les inducteurs enzymatiques !

                Ne pas oublier darrêter une pilule œstro-progestative lors dune immobilisation (plâtre) et la remplacer par une micro-pilule progestative

 

 

 

2) Contraception Progestative

 

1.    Progestatifs Microdosés

   Ne prescrire que Cérazette -non remboursée- qui a une tolérance de retard de 12 heures, au lieu de 3 heures pour Microval (remboursée).

   Ce ne sont pas des contraceptions de première intention et elles ne doivent être prescrite quen cas de contre-indication à une contraception œstro-progestative (antécédent daccident thromboembolique, HTA, allaitement). Les effets indésirables sont assez fréquents car les cycles (et donc saignements) sont mal contrôlés : aménorrhée pouvant faire craindre une grossesse (assez stressant pour la patiente) ou au contraire saignements fréquents et imprévisibles. Les pilules micro-progestatives sont à éviter chez les femmes ayant des manifestations dhyperœstrogénie relative : dystrophie ovarienne, mastodynie, mastopathie bénigne, hyperplasie de lendomètre, fibromes utérins.

   Rappel important : le risque de GEU est augmenté (par diminution de la mobilité tubaire).

 

2.    Progestatifs Macrodosés.

   Peu utilisés en France faute dAMM (mais beaucoup plus dans dautres pays). Il sagit essentiellement du Lutéran 10 et du Lutényl à raison de 1 comprimé par jour 21 jours sur 28 (dautres posologies sont possibles). Le risque doubli a moins de conséquence, lefficacité est excellente. Linconvénient majeur est une (possible) augmentation de lappétit entrainant une prise de poids (moindre quavec les anciens progestatifs comme lOrgamétril). Autre effet intéressant : une diminution importante de labondance des règles avec maintien de la régularité du cycle, ainsi quune indication dans lendométriose. Classiquement utilisés en préménopause. Y penser également en cas de contre-indication à un œstro-progestatif, quand les autres solutions (Nexplanon, Cérazette, DIU) posent problème (ça arrive..)

   Contrairement aux Progestatifs Microdosé (Cérazette), en préménopause, les Progestatifs Macrodosés améliorent : syndrome prémenstruel, mastodynie, dysménorrhée, irrégularité menstruelle.

   Lacétate de cyprotérone (Androcur) a une réelle efficacité sur lhirsutisme (et bien sûr, sur lacné). Il est conseillé de lassocier avec un œstrogène naturel percutané (comme dans la ménopause) (par exemple Dermestril ou Œsclim 50) pris conjointement 21 jours sur 28

   Pour mémoire : Diane 35 = 2 mg dacétate de cyprotérone;  Androcur = 50 mg

 

3.    Nexplanon.

   Efficacité maximale (pas doubli possible) mais mêmes remarques que pour Cérazette.

   Ce nest officiellement pas une contraception de première intention.

   La prescription préalable de Cérazette ne permet absolument pas de prévoir la tolérance de Nexplanon concernant les saignements. Le mauvais contrôle du cycle est la cause principale de demande de retrait (le retrait nest pas si difficile que ça, sil na pas été posé trop profond)(voir sur internet : Retrait IMPLANON - Le Petit Journal du Geekologue de Campagne )

   Les saignements mal tolérés sous Nexplanon peuvent être contrôlés par :

   La prise dExacyl ou de Ponstyl (si le problème est ponctuel) (proposition OMS)

   Ladjonction de Cérazette pendant 1 ou 2 mois (pas dAMM, bien sûr, pour ces «trucs de cuisine»)

 

4.    Contraceptif injectable

Peu utilisé en France où il est réservé, de fait, à une population particulière (psy)

Dépo-Provera (1 injection tous les 3 mois) peut parfois servir (coût dérisoire, pas doubli, invisibilité, pas de retrait à faire contrairement à limplant). Utilisation marginale.

 

 

Oublis de pilule : prévention

 

Cest un problème fréquent dont les conséquences peuvent être dramatiques. Quelques solutions possibles en prévention :

 

1.                Eviter les produits à risque élevé : pilule trop peu dosée (très à la mode mais sans aucune preuve dintérêt clinique pour les patientes..sauf les grossesses non désirées), et micro-pilule progestative (sauf nécessité)

2.                Une contraceptions différente : DIU, Nexplanon, patch (Evra), anneau intra-vaginal (Nuvaring)

3.                Donner une information sur la conduite à tenir en cas doubli de pilule (si possible écrite, par exemple en limprimant sur lordonnance de la pilule)

4.                Suggérer de prendre la pilule le matin (plutôt que le soir) :1) les automatismes du matin font que les médicaments pris le matin sont moins souvent oubliés, 2) en cas doubli à 8h on peut y penser à 9h à 10h etc.. (écart de prise limité), 3) la prise de la pilule nest plus associée à lactivité sexuelle.

5.                Prévoir une contraception durgence si la patiente pense que ça peut lui être utile (rappeler également que le DIU est une contraception durgence jusqu’à 5 jours )

6.                Norlevo, le contraceptif durgence est aussi efficace que son concurrent plus coûteux (Ellaone) mais malgré tout pas extraordinaire (compter 25% d’échec) : plus tôt pris = plus efficace

 

 

 

3) DIU

 

   Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes

   Lefficacité du DIU nest PAS diminuée par la prise dAINS.

   Le DIU est une contraception durgence jusqu’à 5 jours.

   Le DIU DIMINUE le risque de GEU

   Des MG posent des DIU (avis aux amateurs..)

   Le DIU est sous-utilisé en France (par comparaison à dautres pays).

 

 

Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne. Dautant que le risque dIST est plus élevé à cet âge, et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème. (discussion avec la patiente et mise en garde)

 

Le DIU naugmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :

         Il faut dépister Chlamydiae par PCR avant la pose, chez les femmes à risque -femmes jeunes, partenaires multiples-, (sur prélèvement ou par 1er jet urinaire).

         Rechercher une infection génitale haute récente.

         Asepsie rigoureuse lors de la pose.

         La prescription concomitante dun antibiotique est sans intérêt (multiples études).

 

Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU quen labsence de contraception).

 

DIU au Cuivre ou Mirena (au Lévonorgestrel) ?

Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 en réalité pour les DIU au cuivre)

   Cuivre : règles plus abondantes (et pas dhormones : certaines femmes sont sensibles à cet argument)

   Mirena : règles moins abondantes (voire aménorrhée), coût plus élevé, possibilité deffets indésirables hormonaux rares (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens) (attention : calibre un peu supérieur, pas de forme « short », pas dhystéromètre dans lemballage)

Laisser la femme choisir..comme dhab.

   Mirena = 125,37 remboursables à 65 %

   stérilets au cuivre = 30,65 remboursé à 65 %

   Nullipare : préférer un modèle « short » (moins dexpulsions) (

 

Quand le poser ?

Immédiatement après une IVG ou suite à un accouchement : pose dans les 48 heures ou après 4 semaines.

Sinon, peut être inséré à tout moment du cycle en l'absence de grossesse.

Contre-indication peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours, cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l'endomètre. Mirena est à bannir en cas de cancer du sein.

Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d'observance.

 

Faciliter la pose

Par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifiée)

La veille au soir  une BZD : Bromazépam ½ (à visée anxiolytique et myorelaxante)

2 heures avant la pose, un AINS : Naproxène 550 mg

Avant la pose de la pince de Pozzi : petite anesthésie locale du col : Xylocaïne 1% quelques cc avec une aiguille fine (type insuline)

 

Certains DIU sont plus faciles à poser (Gynelle 375)

 

Hystérométrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec DIU au cuivre mais pas avec  Mirena)

 

Il n'existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d'équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins.

 

Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l'absence de douleur (infection pelvienne) et l'absence d'expulsion

 

Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %; il est préférable dutiliser un « short » chez une nullipare pour cette raison.

Lutilisation dun DIU est possible sous anticoagulants.

Ne pas oublier de se protéger des infections sexuellement transmissibles

 

 

4) La contraception définitive

 

Un délai de 4 mois de réflexion est légalement obligatoire avant sa réalisation.

Toute femme majeure, tout homme majeur est en droit (légalement) de demander une contraception définitive.

Ligature de trompe, procédé Essure, Vasectomie..

 

 

 

Quelques remarques sur le suivi :

 

Biologie :

   Recommandation actuelles : tous les 5 ans

   Arrêter une pilule sous prétexte dune légère ascension du taux de cholestérol est une erreur (balance bénéfice-risque négative à cause du risque de grossesse)

   L ascension du taux de cholestérol est le plus souvent en rapport avec une augmentation du HDL cholestérol (protecteur) : il peut être judicieux de demander directement une «exploration des anomalies lipidiques» pour éviter ce type d’écueil

   Une sérologie de la rubéole permet de vacciner les femmes non immunisées à une période où aucune grossesse nest envisagée.

   Conclusion : ordonnance-type de suivi (suggestion) : glycémie + EAL + sérologie rubéole

 

Examen gynécologique :

   Il est proposé (et non imposé !) une fois par an.

   Il est motivé par lexistence dune activité sexuelle et non en rapport avec la prise dune contraception (sauf DIU)

 

Le Frottis de dépistage du cancer du col:

   Tous les 3 ans (si le précédent est normal) (sauf les 2 premiers : à un an dintervalle)

   À partir de 25 ans +++ (plus tôt, la fréquence élevée danomalies TRANSITOIRES va être la source dune surmédicalisation coûteuse et délétère dont un risque de conisations indues avec toutes les conséquences sur des grossesses futures)

 

 

 

 

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Ce quil faut retenir

 

   Les pilules de première intention sont les bonnes vielles pilules de 2ème génération dosées à 30-40 µg dEE

   Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes

   Pilule + Tabac = pas pire que Tabac tout seul (sauf chez les femmes > 35 ans fumant > 15 cigarettes / jour)

   Pilule moins dosée, ne veut pas dire moins deffets indésirables (attention aux effets de mode)

   Les AINS ne sont pas contre-indiqués en cas de DIU

 

 

 

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Le risque de thrombose de la prise de pilule

 

Une étude cas-témoins rétrospective MEGA (Dutch Mega study) a été conduite aux Pays-Bas chez 1 524 sujets versus 1 760 témoins [7], Le risque relatif (RR) moyen de thrombose sous pilule est de 5, mais différent selon le progestatif associé :

EE + lévonorgestrel (LNG) : 3,6 [3,7-4,6], EE + gestodène (GSD) : 5,6,
EE + désogestrel (DSG) : 7,3,
EE + acétate de cyprotérone (CPA) : 6,8, EE + drospirénone (DRSP) : 6,3.

 

 

L'AFSSAPS fait le point sur le risque de thrombose de la prise de pilule. C'est résumé en une phrase : pour 100 000 femmes par an, la grossesse génère 60 accidents thromboemboliques, les pilules à base de lévonorgestrel (2ème génération) environ 20 cas, les pilules à base de désogestrel ou de gestodène (3ème génération) ou à base de drospirénone (4ème génération) environ 40 cas et les femmes non utilisatrices de pilules 5 à 10 cas. Dans 1 à 2 % des cas, les accidents thromboemboliques veineux sont d'évolution fatale.

 

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Comprendre les générations de pilule

 

1. Les progestatifs de 1ère génération ont été obtenus à partir de la molécule de testostérone à laquelle on a fait subir deux modifications et dont le résultat est lacquisition dun fort pouvoir progestatif, dune très forte diminution de lactivité androgénique et dune résistance à la dégradation hépatique. Cependant, des effets secondaires persistent, notamment des inconvénients métaboliques et un effet androgénique non nul.

2. Les progestatifs de 2ème génération sont des gonanes. Ils présentent beaucoup moins deffets secondaires métaboliques ou androgéniques, dautant plus que leur biodisponibilité de 100% permet den réduire les doses de façon très importante.

3. Les progestatifs de 3e génération ont une très forte affinité pour le récepteur de la progestérone et une plus faible affinité pour le récepteur des androgènes. Ils ont une activité anti-gonadotrope majeure, ayant permis de réduire encore la dose dEthinyl-Estradiol. De plus, ils ont un effet androgénique moindre.

4. Toutes les pilules œstro-progestatives actuelles sont des pilules combinées associant dans chaque comprimé de lEthinyl-Estradiol et un progestatif, à dose constante ou à dose variable doù le terme de pilule monophasique (un seul dosage), biphasique ou triphasique.

5. Les autres voies dadministration des œstro-progestatifs sont la voie transdermique (patch, figure 2) et vaginale (anneau, figure 3), avec un dosage faible dEthinyl-Estradiol (respectivement 20 et 30 μg) associé à un progestatif de 3ème génération.

 

 

 

 

Contraception : génération désenchantée ? 1

1) Contraception Œstro-progestative 2

Premier choix 2

Diane 35 (et ses génériques) 2

La Drospirénone (Jasmine,Jasminelle, Yaz etc..) 3

Pilules de 3ème génération 3

Patch (Evra) et anneau (Nuvaring) 3

Pilules faiblement dosées. 3

Contre-indications des œstro-progestatifs (quelques remarques) : 3

2) Contraception Progestative 4

Progestatifs Microdosés 4

Progestatifs Macrodosés. 4

Nexplanon. 4

Contraceptif injectable 5

3) DIU 5

DIU au Cuivre ou Mirena (au Lévonorgestrel) ? 6

Quand le poser ? 6

Faciliter la pose 6

4) La contraception définitive 7

Quelques remarques sur le suivi : 7

Biologie : 7

Examen gynécologique : 7

Le Frottis de dépistage du cancer du col: 7

Ce quil faut retenir 8

Le risque de thrombose de la prise de pilule 8

Comprendre les générations de pilule 8

 

 

 

Indications et contre-indications des méthodes contraceptives vues par lOMS : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.19_fre.pdf

   Mise à jour : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.17_fre.pdf

 

Principales sources : HAS, AFSSAPS, ANSM, OMS, Dorosz, La Revue Prescrire, (principalement)

 

Jai fait le choix volontaire de citer les noms de marque afin de faciliter la compréhension, (quand ils me semblent mieux connus et moins apte à induire des confusions que les DCI.