pour la Commission Pédagogique (CP)
Gynécologie pratique avant la chirurgie
Gynécologie pratique avant la chirurgie
Métrorragies post ménopausiques; trouble de la statique pelvienne; douleur pelvienne chronique; K gynéco ou mammaire
Dr Antoine DRAIN - Lille
Ce résumé n’a pas pour objet d’être exhaustif mais bien d’être pratique lors de nos consultations, de connaître les points clefs, les réflexes devant certains motifs de consultations fréquents, afin de nous aider dans nos stratégies diagnostiques et thérapeutiques.
En fait sous ce terme se cachent tous les saignements d’origines gynécologiques (et non pas seulement les métrorragies dont la définition est en fait « saignements d’origine utérine, en dehors des règles»).
Interrogatoire:
a- Antécédents familiaux de néoplasie utérine ou colique (Syndrome de Lynch).
b- Prise médicamenteuse: Tamoxifène? Anticoagulant? Traitement hormonal substitutif?
c- Rechercher des facteurs de risques orientant vers une pathologie endométriale: HTA, Diabète, Obésité.
d- Un évènement déclencheur: traumatisme génital, coït.
e- Absence de Frottis récent.
Examen clinique+ Prélèvements :
a- Pathologie vulvo-vaginale(Examen vulvaire + Speculum) : lésions suspectes de la vulve du vagin ou du col? Atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique?
b- Réaliser un Frottis Cervico Vaginal (FCV) si non récent.
c- Réaliser une Biopsie d’Endomètre (BE) si réalisable (parfois difficile à cause d’une sténose cervicale), désagréable, voire douloureux.
Examen Imagerie:
a- Échographie pelvienne: pathologie endométriale?
Conduite à Tenir:
a- Lésion vulvo-vaginale : avis gynécologue ou dermato +/- biopsie.
b- Atrophie vulvo-vaginale, saignant au contact: Œstrogènes locaux (pas de contre-indication si un antécédent de cancer du sein) +/- acide hyaluronique.
c- Pathologie cervicale: avis gynécologue pour biopsie.
d- Pathologie de l’endomètre:
- Épaississement de l’endomètre en échographie et BE sans atypies/carcinome: Hystéroscopie Diagnostique +/-Thérapeutique (Polype? Hyperplasie simple?).
- BE avec atypies et/ou carcinome: IRM pelvienne + Avis gynécologue chirurgical.
e- Si examen normal, FCV normal, BE normal (atrophie de l’endomètre), échographie normale (endomètre fin et régulier): Surveillance simple, revoir si récidive.
Ne prendre en charge que la gêne occasionnée. On ne traite pas une patiente qui à un trouble de la statique pelvienne, mais une patiente qui à une gêne liée à un trouble de la statique pelvienne. L’interrogatoire est majeur.
A- Incontinence urinaire
- Quel est le type d’incontinence urinaire:
1- Métrorragies post Ménopausiques
En fait sous ce terme se cachent tous les saignements d’origines gynécologiques (et non pas seulement les métrorragies dont la définition est en fait « saignements d’origine utérine, en dehors des règles»).
Interrogatoire:
a- Antécédents familiaux de néoplasie utérine ou colique (Syndrome de Lynch).
b- Prise médicamenteuse: Tamoxifène? Anticoagulant? Traitement hormonal substitutif?
c- Rechercher des facteurs de risques orientant vers une pathologie endométriale: HTA, Diabète, Obésité.
d- Un évènement déclencheur: traumatisme génital, coït.
e- Absence de Frottis récent.
Examen clinique+ Prélèvements :
a- Pathologie vulvo-vaginale(Examen vulvaire + Speculum) : lésions suspectes de la vulve du vagin ou du col? Atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique?
b- Réaliser un Frottis Cervico Vaginal (FCV) si non récent.
c- Réaliser une Biopsie d’Endomètre (BE) si réalisable (parfois difficile à cause d’une sténose cervicale), désagréable, voire douloureux.
Examen Imagerie:
a- Échographie pelvienne: pathologie endométriale?
Conduite à Tenir:
a- Lésion vulvo-vaginale : avis gynécologue ou dermato +/- biopsie.
b- Atrophie vulvo-vaginale, saignant au contact: Œstrogènes locaux (pas de contre-indication si un antécédent de cancer du sein) +/- acide hyaluronique.
c- Pathologie cervicale: avis gynécologue pour biopsie.
d- Pathologie de l’endomètre:
- Épaississement de l’endomètre en échographie et BE sans atypies/carcinome: Hystéroscopie Diagnostique +/-Thérapeutique (Polype? Hyperplasie simple?).
- BE avec atypies et/ou carcinome: IRM pelvienne + Avis gynécologue chirurgical.
e- Si examen normal, FCV normal, BE normal (atrophie de l’endomètre), échographie normale (endomètre fin et régulier): Surveillance simple, revoir si récidive.
2- Troubles de la Statique pelvienne
Ne prendre en charge que la gêne occasionnée. On ne traite pas une patiente qui à un trouble de la statique pelvienne, mais une patiente qui à une gêne liée à un trouble de la statique pelvienne. L’interrogatoire est majeur.
A- Incontinence urinaire
- Quel est le type d’incontinence urinaire:
Effort (lors de l’éternuement, lors du sport, lors du rire)?
Instabilité vésicale (lors de l’audition de l’eau qui coule, association à une Urgenturie, à une pollakiurie diurne ou nocturne)?
Mixte?
- Sensation de boule vaginale associée.
- Association à des troubles digestifs.
- Impact sur la vie, éventuellement aide à l’aide de questionnaires (Annexes: Questionnaire USP – Calendrier Mictionnel).
- Sensation de boule vaginale associée.
- Association à des troubles digestifs.
- Impact sur la vie, éventuellement aide à l’aide de questionnaires (Annexes: Questionnaire USP – Calendrier Mictionnel).
L’examen clinique va rechercher s’il existe:
- Un prolapsus associé: la cystocèle peut entrainer des signes d’instabilité vésicale.
- Des fuites urinaires lors de la toux forcée, avec arrêt lors de la manœuvre de Bonney.
Examen paraclinique:
- ECBU (Infection urinaire?)
- Échographie Vésicale (Résidu Post Mictionnel?) et Utéro annexielle.
Prise en charge:
- Pour l’incontinence urinaire d’effort: Réduction Pondérale si obésité / Rééducation Périnéale (c’est le thérapeute qui choisira la technique) + Œstrogènes locaux si ménopausée/Dispositif Vaginaux (Pessaire Bouton, Diveen, Contrelle)… et en deuxième intention la chirurgie (Bandelette Sous Urétrale).
- Pour l’incontinence urinaire par urgenturie: Réduction Pondérale si obésité/Rééducation Périnéale (c’est le thérapeute qui choisira la technique) + Œstrogènes locaux si ménopausée… puis en deuxième intention Neuromodulation (TENS), Anticholinergiques.
B- Prolapsus Génital
Information de la patiente: Hernie à travers le vagin. Il ne s’agit pas d’un problème d’organe, mais de paroi.
- Symptôme le plus spécifique: sensation de boule vaginale.
- Troubles Urinaires: Dysurie/Impériosité Mictionnelle.
- Troubles Digestifs: Dyschésie/Constipation Récente.
- Saignements: irritation vaginale si extériorisée.
- Impact sur la vie, éventuellement questionnaire (Annexe PFDI-20).
L’examen clinique recherchera, à l’aide de valves (ou speculum démonté) un prolapsus antérieur (Cystocèle), moyen (Hystéroptose/Elytrocèle), postérieur (Rectocèle)… et le diagnostic différentiel : un prolapsus rectal.
- Un prolapsus associé: la cystocèle peut entrainer des signes d’instabilité vésicale.
- Des fuites urinaires lors de la toux forcée, avec arrêt lors de la manœuvre de Bonney.
Examen paraclinique:
- ECBU (Infection urinaire?)
- Échographie Vésicale (Résidu Post Mictionnel?) et Utéro annexielle.
Prise en charge:
- Pour l’incontinence urinaire d’effort: Réduction Pondérale si obésité / Rééducation Périnéale (c’est le thérapeute qui choisira la technique) + Œstrogènes locaux si ménopausée/Dispositif Vaginaux (Pessaire Bouton, Diveen, Contrelle)… et en deuxième intention la chirurgie (Bandelette Sous Urétrale).
- Pour l’incontinence urinaire par urgenturie: Réduction Pondérale si obésité/Rééducation Périnéale (c’est le thérapeute qui choisira la technique) + Œstrogènes locaux si ménopausée… puis en deuxième intention Neuromodulation (TENS), Anticholinergiques.
B- Prolapsus Génital
Information de la patiente: Hernie à travers le vagin. Il ne s’agit pas d’un problème d’organe, mais de paroi.
- Symptôme le plus spécifique: sensation de boule vaginale.
- Troubles Urinaires: Dysurie/Impériosité Mictionnelle.
- Troubles Digestifs: Dyschésie/Constipation Récente.
- Saignements: irritation vaginale si extériorisée.
- Impact sur la vie, éventuellement questionnaire (Annexe PFDI-20).
L’examen clinique recherchera, à l’aide de valves (ou speculum démonté) un prolapsus antérieur (Cystocèle), moyen (Hystéroptose/Elytrocèle), postérieur (Rectocèle)… et le diagnostic différentiel : un prolapsus rectal.
Classification de Haylen :
Examen Paraclinique : rien de systématique, mais discuter une échographie pelvienne pour ne pas méconnaître un syndrome de masse gynécologique…en pré opératoire discuter Bilan Uro Dynamique si symptomatologie urinaire associée, Manométrie anorectale si dyschésie, IRM pelvienne.
Prise en charge: Rééducation Périnéale (c’est le thérapeute qui choisira la technique) + Œstrogènes locaux si ménopausée/ Pessaire… En deuxième intention: chirurgie (Promontofixation par Coelioscopie – Cure de Prolapsus par Voie Basse).
La réduction du prolapsus n’améliore pas les douleurs ou la constipation, améliore la dyschésie dans 30% des cas, l’Hyper Activité Vésicale dans 50% des cas, la Dysurie dans 90% des cas. L’incontinence urinaire d’effort peut apparaître ou s’aggraver après chirurgie, ou peut disparaitre (dans 20% des cas). La meilleure indicationest la sensation de boule.
Si pose de matériel prothétique (Bandelette Sous Urétrale ou Promontofixation): obligation de discuter le cas en RCP de Pelvi-périnéologie.
1- Depuis quand?
2- Quel est le rythme des douleurs? La fréquence? En rapport avec le cyclehormonal? Dysménorrhées ?
3- Y a-t-il un facteur déclenchant? Dyspareunies?
4- Quel type de douleurs? Spastiques, brûlures, décharges…?
5- Y a-t-il un traitement déjà entrepris de la crise douloureuse? Ce traitement est-il efficace?
6- Y a-t-il un traitement hormonal? Depuis combien de temps? Améliore-t-il la symptomatologie?
7- Y a-t-il des signes associés? Troubles digestifs, urinaires, sexuels…?
8- Retentissement de ses douleurs?
L’examen clinique va caractériser le site de la douleur (latéralisée?), une douleur élective, un nodule pelvien au toucher vaginal +/- rectal, une mobilisation utérine sensible.
Puis il y aura un temps essentiel d’information sur les hypothèses diagnostiques et leur prise en charge.
On retiendra que la principale cause de douleurs chroniques pelviennes chez la femme jeune est la constipation ou les troubles fonctionnels intestinaux (douleurs spastiques, particulièrement violentes et invalidantes, non rythmées par les règles, alternance diarrhée/constipation, échec du traitement d’épreuve par contraception hormonale…). Prise en charge spécifique, difficile…
Les deux autres diagnostics fréquents sont l’endométriose pelvienne et ce qu’on peut appeler les troubles fonctionnels gynécologiques (ou«endométriose pelvienne like») … La symptomatologie et la prise en charge sont très ressemblantes. Il s’agit de douleurs cycliques, rythmées par les règles, +/- invalidantes, soulagées par les contraceptions hormonales… Dans le cadre de l’endométriose pelvienne, la symptomatologie peut s’enrichir en fonction de l’atteinte des organes:
- Dyspareunies si atteinte utérine ou endométriose pelvienne profonde (surtout postérieure).
- Ménorragies si Adénomyose (ou Endométriose Utérine)
- Douleurs mictionnelles, Hématurie, Pollakyurie si atteinte vésicale. Pyélonéphrite obstructive si atteinte urétérale.
- Douleurs lors de la défécation, Rectorragies si atteinte rectale.
- Ne sont pas des signes évoquant une endométriose pelvienne: céphalées, fatigue, douleurs articulaires, nausées, anorexie, douleurs épigastriques…
L’endométriose est maintenant très médiatisée, avec de nombreux témoignages (+/- bons) sur les réseaux sociaux de patientes « peut être » atteintes d’endométriose… Les patientes viennent souvent avec leur diagnostic, des idées reçues… On va ré-expliquer l’endométriose:
- Avec schéma,
- Localisation anormale d’un tissu normal (l’endomètre),
- Dont l’activité est dictée par le fonctionnement ovarien et/ou d’un traitement hormonal (saignement de cet endomètre +/- réaction inflammatoire du péritoine),
- Dont la symptomatologie dépend de la localisation,
- Et dont la prise en charge est essentiellement dictée par la gêne. On leur explique que ce n’est pas parce qu’il y a de l’endométriose qu’il a forcément une gêne et inversement (il peut y avoir une gêne sans endométriose).
Donc nous ne prenons pas en charge une patiente qui a de l’endométriose, mais une patiente qui est gênée par de l’endométriose et/ou des douleurs d’autres origines.
Traitements de première intention de douleurs chroniques, a priori d’origine gynécologique :
- Traitement de la crise douloureuse: Phloroglucinol – Paracétamol – AINS ++ (Flurbiprofène, Naproxène).
- Traitement de fond: Contraception Hormonale (OP en prise discontinue – OP en prise continue vraie – Microprogestative), au moins 3 à 6 mois pour juger à la fois de l’efficacité et de la tolérance. Perte de poids si surpoids. Activité sportive +++.
Si échec: Bilan d’imagerie (Échographie pelvienne +/- IRM pelvienne).
Si bilan d’imagerie normal: absence d’endométriose pelvienne majeure/absence d’atteinte digestive/absence d’atteinte urinaire.
Traitements de deuxième intention :
- Dienogest,
- voire Analogue de la GNRH pour créer une ménopause artificielle,
- Consultation de la douleur +/- intégrée dans un hôpital de jour (Kiné/Diététicienne…).
- Avis spécialisé +/- RCP Endométriose/Douleurs.
Traitements de dernière intention:
- Chirurgie Diagnostique: anomalie anatomique pouvant expliquer la symptomatologie douloureuse?... Risque de Coelioscopie Blanche…
- Chirurgie thérapeutique: Destruction/Exérèse de l’ensemble des lésions d’endométriose.
Premièrement, je communique des informations globales sur le cancer du sein:
- Je demande aux patientes si elles savent pourquoi elles sont là… Je leur fais prononcer le mot Cancer pour leur signifier que nous nous dirons les choses comme elles sont, sans cacher d’éléments, afin d’instaurer un climat de confiance dans cette relation médecin/patient face à cette maladie grave.
- Maladie fréquente (1 Femme sur 8…).
- Maladie qui se soigne et se guérit en général bien.
- Cause? En général idiopathique, parfois maladie familiale (mutations génétiques…).
Deuxièmement, je les informe que je vais prendre connaissance des éléments apportés (Mammographie/Échographie Mammaire/Résultats anatomo-pathologiques), puis que je vais l’examiner, puis enfin lui expliquer la maladie et la prise en charge.
Éléments repris et expliqués:
- Taille de la maladie (grand axe)
- Adénomégalies suspectes
- Type de cancer (Canalaire ou NOS, Lobulaire, Carcinome In Situ)
- Grade (1= Peu agressif, 2 = Intermédiaire, 3 = Agressif)
- Ki67 (peu agressif si inférieur à 10%, intermédiaire entre 10 et 20%, agressif si sup à 20%)
- Récepteurs aux Œstrogènes (RO) et à la Progestérone (RP)
- Statut HER2
Puis Informations sur la prise en charge, qui sera validée/discutée en RCP, et la séquence des traitements:
A- Chirurgie
- L’objectif de la chirurgie est d’enlever le cancer, l’objectif des autres traitements d’éviter la récidive.
- Mastectomie Partielle (=conservateur) ou Radicale: traitement conservateur si possible d’un point vue chirurgical (rapport taille de la lésion/taille du sein) et si pas d’indication de mastectomie totale d’emblée (maladie inflammatoire - récidive).
- Information sur la ou les incisions. Technique d’oncoplastie? Si mastectomie totale, indication de reconstruction mammaire immédiate?
- Ganglion sentinelle afin de connaître le statut ganglionnaire.
- Souvent Chirurgie Ambulatoire pour traitement conservateur. Parcours de soin: repérage de la lésion en échographie, repérage du ganglion sentinelle en médecine nucléaire, puis chirurgie sous anesthésie générale.
- Risques opératoires: Reprise pour saignements majeurs. Séquelles Esthétiques du Traitement Conservateur(Problèmes cicatriciels/Déformation Mammaire/Asymétrie).
- Rendez-vous post-opératoire environ 3 semaines après l’opération, après récupération des résultats anatomo-pathologiques et re validation/discussion en RCP: Cicatrisation. Transmission des résultats définitifs (souvent peu/pas différents des résultats de la biopsie). Reprise chirurgicale (si indication de curage axillaire, si indication de reprise des berges)?
B- Chimiothérapie
- Indication de Chimiothérapie Première si: Cancer Inflammatoire, Lésion Triple négative (RO 0%, RP 0%, HER2=0) de plus de 10mm…
- Indication formelle de Chimiothérapie: Lésion de Grade 3de plus de 5mm ; Lésion HER2 = 3+de plus de 5mm ; Lésion RO et RP négatifs de plus de 5mm.
- Durée: environ 4,5 mois (3 cures espacées de 3 semaines puis 9 cures espacées de 1 semaine… mais variation des protocoles).
- Effets secondaires: Alopécie, Asthénie, Troubles Digestifs, Hémogramme…
C- Thérapie Ciblée
- Herceptin (Trastuzumab)
- Quand HER2 = 3+
- Toujours en association à la Chimiothérapie
- Durée: environ 1 an
- Peu d’effets secondaires
D- Radiothérapie
- Toujours quand traitement conservateur
- Parfois si traitement radical (si risques importants de récidive)
- Protocole de 3 à 6 semaines, du lundi au vendredi
- Séances courtes (quelques minutes)
- En général bien toléré
E- Hormonothérapie
- Toujours si RH +
- Pendant 5 ans, Comprimé 1x/jr.
- Bien toléré (Bouffées de Chaleurs avec Tamoxifène, Douleurs Articulaires avec les Anti-Aromatases).
F- Cas Particulier: Carcinome Intra Canalaire ou Carcinome In Situ
- Cellules cancéreuses limitées en intra galactophorique (schéma).
- Pas de franchissement de la membrane basaledonc pas de risque de dissémination: maladie locale, traitement local.
- Pas de ganglion sentinelle
- Si Chirurgie Partielle, Radiothérapie Complémentaire
- Si Chirurgie Totale, Pas de Radiothérapie, Discuter Reconstruction Mammaire Immédiate
G- Surveillance
- Examen Mammaire 3 à 4 fois par an pendant 5 ans (Médecin Généraliste, Gynécologue, Sage-Femme, Chirurgien, Radiothérapeute, Chimiothérapeute…).
- Mammographie annuelle à vie.
Examen Paraclinique : rien de systématique, mais discuter une échographie pelvienne pour ne pas méconnaître un syndrome de masse gynécologique…en pré opératoire discuter Bilan Uro Dynamique si symptomatologie urinaire associée, Manométrie anorectale si dyschésie, IRM pelvienne.
Prise en charge: Rééducation Périnéale (c’est le thérapeute qui choisira la technique) + Œstrogènes locaux si ménopausée/ Pessaire… En deuxième intention: chirurgie (Promontofixation par Coelioscopie – Cure de Prolapsus par Voie Basse).
La réduction du prolapsus n’améliore pas les douleurs ou la constipation, améliore la dyschésie dans 30% des cas, l’Hyper Activité Vésicale dans 50% des cas, la Dysurie dans 90% des cas. L’incontinence urinaire d’effort peut apparaître ou s’aggraver après chirurgie, ou peut disparaitre (dans 20% des cas). La meilleure indicationest la sensation de boule.
Si pose de matériel prothétique (Bandelette Sous Urétrale ou Promontofixation): obligation de discuter le cas en RCP de Pelvi-périnéologie.
3- Douleurs Pelviennes Chroniques
L’interrogatoire est, encore une fois, primordial et je vais vous donner quelques points clefs abordés lors de la consultation.
L’interrogatoire va permettre de caractériser ces douleurs:1- Depuis quand?
2- Quel est le rythme des douleurs? La fréquence? En rapport avec le cyclehormonal? Dysménorrhées ?
3- Y a-t-il un facteur déclenchant? Dyspareunies?
4- Quel type de douleurs? Spastiques, brûlures, décharges…?
5- Y a-t-il un traitement déjà entrepris de la crise douloureuse? Ce traitement est-il efficace?
6- Y a-t-il un traitement hormonal? Depuis combien de temps? Améliore-t-il la symptomatologie?
7- Y a-t-il des signes associés? Troubles digestifs, urinaires, sexuels…?
8- Retentissement de ses douleurs?
L’examen clinique va caractériser le site de la douleur (latéralisée?), une douleur élective, un nodule pelvien au toucher vaginal +/- rectal, une mobilisation utérine sensible.
Puis il y aura un temps essentiel d’information sur les hypothèses diagnostiques et leur prise en charge.
On retiendra que la principale cause de douleurs chroniques pelviennes chez la femme jeune est la constipation ou les troubles fonctionnels intestinaux (douleurs spastiques, particulièrement violentes et invalidantes, non rythmées par les règles, alternance diarrhée/constipation, échec du traitement d’épreuve par contraception hormonale…). Prise en charge spécifique, difficile…
Les deux autres diagnostics fréquents sont l’endométriose pelvienne et ce qu’on peut appeler les troubles fonctionnels gynécologiques (ou«endométriose pelvienne like») … La symptomatologie et la prise en charge sont très ressemblantes. Il s’agit de douleurs cycliques, rythmées par les règles, +/- invalidantes, soulagées par les contraceptions hormonales… Dans le cadre de l’endométriose pelvienne, la symptomatologie peut s’enrichir en fonction de l’atteinte des organes:
- Dyspareunies si atteinte utérine ou endométriose pelvienne profonde (surtout postérieure).
- Ménorragies si Adénomyose (ou Endométriose Utérine)
- Douleurs mictionnelles, Hématurie, Pollakyurie si atteinte vésicale. Pyélonéphrite obstructive si atteinte urétérale.
- Douleurs lors de la défécation, Rectorragies si atteinte rectale.
- Ne sont pas des signes évoquant une endométriose pelvienne: céphalées, fatigue, douleurs articulaires, nausées, anorexie, douleurs épigastriques…
L’endométriose est maintenant très médiatisée, avec de nombreux témoignages (+/- bons) sur les réseaux sociaux de patientes « peut être » atteintes d’endométriose… Les patientes viennent souvent avec leur diagnostic, des idées reçues… On va ré-expliquer l’endométriose:
- Avec schéma,
- Localisation anormale d’un tissu normal (l’endomètre),
- Dont l’activité est dictée par le fonctionnement ovarien et/ou d’un traitement hormonal (saignement de cet endomètre +/- réaction inflammatoire du péritoine),
- Dont la symptomatologie dépend de la localisation,
- Et dont la prise en charge est essentiellement dictée par la gêne. On leur explique que ce n’est pas parce qu’il y a de l’endométriose qu’il a forcément une gêne et inversement (il peut y avoir une gêne sans endométriose).
Donc nous ne prenons pas en charge une patiente qui a de l’endométriose, mais une patiente qui est gênée par de l’endométriose et/ou des douleurs d’autres origines.
Traitements de première intention de douleurs chroniques, a priori d’origine gynécologique :
- Traitement de la crise douloureuse: Phloroglucinol – Paracétamol – AINS ++ (Flurbiprofène, Naproxène).
- Traitement de fond: Contraception Hormonale (OP en prise discontinue – OP en prise continue vraie – Microprogestative), au moins 3 à 6 mois pour juger à la fois de l’efficacité et de la tolérance. Perte de poids si surpoids. Activité sportive +++.
Si échec: Bilan d’imagerie (Échographie pelvienne +/- IRM pelvienne).
Si bilan d’imagerie normal: absence d’endométriose pelvienne majeure/absence d’atteinte digestive/absence d’atteinte urinaire.
Traitements de deuxième intention :
- Dienogest,
- voire Analogue de la GNRH pour créer une ménopause artificielle,
- Consultation de la douleur +/- intégrée dans un hôpital de jour (Kiné/Diététicienne…).
- Avis spécialisé +/- RCP Endométriose/Douleurs.
Traitements de dernière intention:
- Chirurgie Diagnostique: anomalie anatomique pouvant expliquer la symptomatologie douloureuse?... Risque de Coelioscopie Blanche…
- Chirurgie thérapeutique: Destruction/Exérèse de l’ensemble des lésions d’endométriose.
4- Première consultation pour Cancer du Sein à un stade précoce
Premièrement, je communique des informations globales sur le cancer du sein:
- Je demande aux patientes si elles savent pourquoi elles sont là… Je leur fais prononcer le mot Cancer pour leur signifier que nous nous dirons les choses comme elles sont, sans cacher d’éléments, afin d’instaurer un climat de confiance dans cette relation médecin/patient face à cette maladie grave.
- Maladie fréquente (1 Femme sur 8…).
- Maladie qui se soigne et se guérit en général bien.
- Cause? En général idiopathique, parfois maladie familiale (mutations génétiques…).
Deuxièmement, je les informe que je vais prendre connaissance des éléments apportés (Mammographie/Échographie Mammaire/Résultats anatomo-pathologiques), puis que je vais l’examiner, puis enfin lui expliquer la maladie et la prise en charge.
Éléments repris et expliqués:
- Taille de la maladie (grand axe)
- Adénomégalies suspectes
- Type de cancer (Canalaire ou NOS, Lobulaire, Carcinome In Situ)
- Grade (1= Peu agressif, 2 = Intermédiaire, 3 = Agressif)
- Ki67 (peu agressif si inférieur à 10%, intermédiaire entre 10 et 20%, agressif si sup à 20%)
- Récepteurs aux Œstrogènes (RO) et à la Progestérone (RP)
- Statut HER2
Puis Informations sur la prise en charge, qui sera validée/discutée en RCP, et la séquence des traitements:
A- Chirurgie
- L’objectif de la chirurgie est d’enlever le cancer, l’objectif des autres traitements d’éviter la récidive.
- Mastectomie Partielle (=conservateur) ou Radicale: traitement conservateur si possible d’un point vue chirurgical (rapport taille de la lésion/taille du sein) et si pas d’indication de mastectomie totale d’emblée (maladie inflammatoire - récidive).
- Information sur la ou les incisions. Technique d’oncoplastie? Si mastectomie totale, indication de reconstruction mammaire immédiate?
- Ganglion sentinelle afin de connaître le statut ganglionnaire.
- Souvent Chirurgie Ambulatoire pour traitement conservateur. Parcours de soin: repérage de la lésion en échographie, repérage du ganglion sentinelle en médecine nucléaire, puis chirurgie sous anesthésie générale.
- Risques opératoires: Reprise pour saignements majeurs. Séquelles Esthétiques du Traitement Conservateur(Problèmes cicatriciels/Déformation Mammaire/Asymétrie).
- Rendez-vous post-opératoire environ 3 semaines après l’opération, après récupération des résultats anatomo-pathologiques et re validation/discussion en RCP: Cicatrisation. Transmission des résultats définitifs (souvent peu/pas différents des résultats de la biopsie). Reprise chirurgicale (si indication de curage axillaire, si indication de reprise des berges)?
B- Chimiothérapie
- Indication de Chimiothérapie Première si: Cancer Inflammatoire, Lésion Triple négative (RO 0%, RP 0%, HER2=0) de plus de 10mm…
- Indication formelle de Chimiothérapie: Lésion de Grade 3de plus de 5mm ; Lésion HER2 = 3+de plus de 5mm ; Lésion RO et RP négatifs de plus de 5mm.
- Durée: environ 4,5 mois (3 cures espacées de 3 semaines puis 9 cures espacées de 1 semaine… mais variation des protocoles).
- Effets secondaires: Alopécie, Asthénie, Troubles Digestifs, Hémogramme…
C- Thérapie Ciblée
- Herceptin (Trastuzumab)
- Quand HER2 = 3+
- Toujours en association à la Chimiothérapie
- Durée: environ 1 an
- Peu d’effets secondaires
D- Radiothérapie
- Toujours quand traitement conservateur
- Parfois si traitement radical (si risques importants de récidive)
- Protocole de 3 à 6 semaines, du lundi au vendredi
- Séances courtes (quelques minutes)
- En général bien toléré
E- Hormonothérapie
- Toujours si RH +
- Pendant 5 ans, Comprimé 1x/jr.
- Bien toléré (Bouffées de Chaleurs avec Tamoxifène, Douleurs Articulaires avec les Anti-Aromatases).
F- Cas Particulier: Carcinome Intra Canalaire ou Carcinome In Situ
- Cellules cancéreuses limitées en intra galactophorique (schéma).
- Pas de franchissement de la membrane basaledonc pas de risque de dissémination: maladie locale, traitement local.
- Pas de ganglion sentinelle
- Si Chirurgie Partielle, Radiothérapie Complémentaire
- Si Chirurgie Totale, Pas de Radiothérapie, Discuter Reconstruction Mammaire Immédiate
G- Surveillance
- Examen Mammaire 3 à 4 fois par an pendant 5 ans (Médecin Généraliste, Gynécologue, Sage-Femme, Chirurgien, Radiothérapeute, Chimiothérapeute…).
- Mammographie annuelle à vie.
Documents joints
Questionnaire incontinence, disponible en .docx et .pdf : 
, le .doc sera téléchargeable sous peu (déboguage en cours).
, le .doc sera téléchargeable sous peu (déboguage en cours).Questionnaire prolapsus, disponible en .docx et .pdf : , le .doc sera téléchargeable sous peu (déboguage en cours).
, le .doc sera téléchargeable sous peu (déboguage en cours).Glossaire
RO = récepteur Oestrogènes
RP = récepteurs Progestérone
Cancer triple négatif = RO 0%, RP 0%, HER2 = 0 Le cancer du sein triple négatif est un cancer n’ayant pas de récepteurs aux hormones comme le cancer hormonodépendant. De plus il ne surexprime par de récepteur HER2 ce qui fait qu’il est qualifié de triple négatif. Il apparait plus chez la femme jeune et il est plus souvent retrouvé chez les patientes avec une prédisposition génétique.
NOS = carcinome mammaire non spécifique, ancien carcinome canalaire.
Ki67 = détection immunohistochimique de l'antigène Ki67, Ki67 est principalement utilisée comme facteur pronostique (agressif).
Statut HER2 = HER2 est une protéine naturellement présente dans l’organisme. Il s’agit d’un récepteur transmembranaire impliqué dans la régulation de la prolifération cellulaire. Quand une cellule devient cancéreuse, il peut arriver que le nombre de récepteurs HER2 présents à sa surface augmente anormalement. Cette augmentation favorise la croissance des cellules cancéreuses. 12 à 20 % des femmes atteintes d’un cancer du sein.
RP = récepteurs Progestérone
Cancer triple négatif = RO 0%, RP 0%, HER2 = 0 Le cancer du sein triple négatif est un cancer n’ayant pas de récepteurs aux hormones comme le cancer hormonodépendant. De plus il ne surexprime par de récepteur HER2 ce qui fait qu’il est qualifié de triple négatif. Il apparait plus chez la femme jeune et il est plus souvent retrouvé chez les patientes avec une prédisposition génétique.
NOS = carcinome mammaire non spécifique, ancien carcinome canalaire.
Ki67 = détection immunohistochimique de l'antigène Ki67, Ki67 est principalement utilisée comme facteur pronostique (agressif).
Statut HER2 = HER2 est une protéine naturellement présente dans l’organisme. Il s’agit d’un récepteur transmembranaire impliqué dans la régulation de la prolifération cellulaire. Quand une cellule devient cancéreuse, il peut arriver que le nombre de récepteurs HER2 présents à sa surface augmente anormalement. Cette augmentation favorise la croissance des cellules cancéreuses. 12 à 20 % des femmes atteintes d’un cancer du sein.