pour la Commission Pédagogique (CP)
Néphroprotection au début de l'IR
Néphroprotection au début de l'insuffisance rénale
Quoi de neuf ? Quid des CDK EPI
Dr Maxime HOFFMANN - Hôpital Privé La Louvière LILLE
La maladie rénale chronique (MRC) sévère, par sa prévalence en constante augmentation et les coûts de santé qu’elle implique, est devenue une problématique majeure de santé publique.
Dans les Hauts-de-France, environ 5200 patients sont traités par dialyse.
La conférence aura pour buts essentiels:
- d’aider à mieux repérer les populations à dépister
- de mieux comprendre les modalités d’évaluation de la fonction rénale
- de définir les conditions et le meilleur moment pour adresser le patient au néphrologue
- d’optimiser la prise en charge thérapeutique curative du patient en insuffisance rénale chronique
- d’améliorer les mesures de prévention, notamment de la iatrogénie aiguë.
L’exposé s’appuiera sur un exemple concret d’une patiente diabétique, mais les éléments de la prise en charge seront transposables pour l’essentiel à toute autre cause de MRC. Les référentiels choisis seront ceux issus des recommandations opposables (HAS, sociétés savantes) et de la littérature médicale actuelle.
La MRC est définie indépendamment de sa cause, par la présence, pendant plus de trois mois de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG). La MRC est silencieuse et le dépistage de populations à risque a pour but d’éviter ou de ralentir le passage au stade terminal de l’insuffisance rénale nécessitant un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation) et de réduire les complications associées notamment cardiovasculaires.
Les populations à risque et devant être dépistées sont les suivantes: diabète, hypertension, obésité (IMC supérieur à 30), maladie cardio-vasculaire, antécédent familial de MRC, uropathies obstructives, maladies de système, médicaments néphrotoxiques, bas poids de naissance (inférieur à 2,5 kg), antécédent d’insuffisance rénale aiguë…
Les marqueurs d’atteinte rénale sont morphologiques (échographique, par exemple) ou biologique (hématurie, leucocyturie, protéinurie). La mesure de DFG est estimée par des équations basées sur le dosage de la créatinine plasmatique. La formule à privilégier en 2023 est CKD-EPI qui permet une stratification de la MRC en 5 stades.
Chez tous les patients avec MRC, il convient:
- de moduler avec précision la posologie des médicaments à élimination rénale selon le niveau de la fonction rénale
- d’éviter les produits néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés)
- d’effectuer un bilan initial afin de repérer une néphropathie relevant d’un traitement spécifique.
Ce bilan doit comprendre au minimumune Imagerie (Echographie rénale et vésicale) et une Biologie avec: Créatinine plasmatique (2 dosages à 1 mois d’intervalle), microalbuminurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, NF, Ferritine, CRP, Ca, Ph, 25OHD, PTH, IEPS, Glycémie à jeun, CT, TG, LDL, HDL.
Les éléments relevant d’un avis spécialisé selon les recommandations américaines (plus simples que les françaises) sont pour l’essentiel les suivants: DFG inférieur à 30ml/min/1.73m2, protéinurie/créatininurie supérieure à 300mg/g, un déclin rapide de la fonction rénale (plus de 5 ml/min/1.73m2 par an), une complication (hyperkaliémie supérieure à 5,5 mEq/L, une HTA réfractaire), un doute sur une origine héréditaire...
Les principes thérapeutiques de la MRC, guidés par le néphrologue, peuvent être résumés de la façon suivante:
•Traitement spécifique (étiologique, lorsqu’il existe)
•Traitements non spécifiques:
–Hypertension artérielle: privilégier les ISRA
–les i sglt2
–Régime: limité en sel et Protéines, bonne hydratation
–Prise en charge cardio-vasculaire «agressive»
–Prise en charge de l’anémie (carences vitamines et en fer, ASE ou HIF)
–Prise en charge des complications métaboliques (hyperkaliémie, hyperphosphorémie, acidose)
–Prise en charge des complications ostéo-articulaires (vitamine D, prévention de la chute)
•Préparation à l’épuration extra-rénale:
– Dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale)
– Transplantation rénale, avec au mieux une inscription pré-emptive sur liste de greffe
– Parfois abstention thérapeutique encadrée, dit «soins conservateurs»
Dans les Hauts-de-France, environ 5200 patients sont traités par dialyse.
La conférence aura pour buts essentiels:
- d’aider à mieux repérer les populations à dépister
- de mieux comprendre les modalités d’évaluation de la fonction rénale
- de définir les conditions et le meilleur moment pour adresser le patient au néphrologue
- d’optimiser la prise en charge thérapeutique curative du patient en insuffisance rénale chronique
- d’améliorer les mesures de prévention, notamment de la iatrogénie aiguë.
L’exposé s’appuiera sur un exemple concret d’une patiente diabétique, mais les éléments de la prise en charge seront transposables pour l’essentiel à toute autre cause de MRC. Les référentiels choisis seront ceux issus des recommandations opposables (HAS, sociétés savantes) et de la littérature médicale actuelle.
La MRC est définie indépendamment de sa cause, par la présence, pendant plus de trois mois de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG). La MRC est silencieuse et le dépistage de populations à risque a pour but d’éviter ou de ralentir le passage au stade terminal de l’insuffisance rénale nécessitant un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation) et de réduire les complications associées notamment cardiovasculaires.
Les populations à risque et devant être dépistées sont les suivantes: diabète, hypertension, obésité (IMC supérieur à 30), maladie cardio-vasculaire, antécédent familial de MRC, uropathies obstructives, maladies de système, médicaments néphrotoxiques, bas poids de naissance (inférieur à 2,5 kg), antécédent d’insuffisance rénale aiguë…
Les marqueurs d’atteinte rénale sont morphologiques (échographique, par exemple) ou biologique (hématurie, leucocyturie, protéinurie). La mesure de DFG est estimée par des équations basées sur le dosage de la créatinine plasmatique. La formule à privilégier en 2023 est CKD-EPI qui permet une stratification de la MRC en 5 stades.
Chez tous les patients avec MRC, il convient:
- de moduler avec précision la posologie des médicaments à élimination rénale selon le niveau de la fonction rénale
- d’éviter les produits néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés)
- d’effectuer un bilan initial afin de repérer une néphropathie relevant d’un traitement spécifique.
Ce bilan doit comprendre au minimumune Imagerie (Echographie rénale et vésicale) et une Biologie avec: Créatinine plasmatique (2 dosages à 1 mois d’intervalle), microalbuminurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, NF, Ferritine, CRP, Ca, Ph, 25OHD, PTH, IEPS, Glycémie à jeun, CT, TG, LDL, HDL.
Les éléments relevant d’un avis spécialisé selon les recommandations américaines (plus simples que les françaises) sont pour l’essentiel les suivants: DFG inférieur à 30ml/min/1.73m2, protéinurie/créatininurie supérieure à 300mg/g, un déclin rapide de la fonction rénale (plus de 5 ml/min/1.73m2 par an), une complication (hyperkaliémie supérieure à 5,5 mEq/L, une HTA réfractaire), un doute sur une origine héréditaire...
Les principes thérapeutiques de la MRC, guidés par le néphrologue, peuvent être résumés de la façon suivante:
•Traitement spécifique (étiologique, lorsqu’il existe)
•Traitements non spécifiques:
–Hypertension artérielle: privilégier les ISRA
–les i sglt2
–Régime: limité en sel et Protéines, bonne hydratation
–Prise en charge cardio-vasculaire «agressive»
–Prise en charge de l’anémie (carences vitamines et en fer, ASE ou HIF)
–Prise en charge des complications métaboliques (hyperkaliémie, hyperphosphorémie, acidose)
–Prise en charge des complications ostéo-articulaires (vitamine D, prévention de la chute)
•Préparation à l’épuration extra-rénale:
– Dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale)
– Transplantation rénale, avec au mieux une inscription pré-emptive sur liste de greffe
– Parfois abstention thérapeutique encadrée, dit «soins conservateurs»
Certains événements médicaux aigus devront faire l’objet d’un renforcement de la surveillance clinique et/ou biologique (situations de déshydratation, prescription malencontreuse d’un néphrotoxique…), parfois d’un allègement temporaire de certaines thérapeutiques (ISRA, metformine, notamment) et d’une hospitalisation.
Tous ces doctes éléments de prévention et de traitement ne doivent pas faire oublier le nécessaire dialogue entre le néphrologue, le médecin généraliste et leur patient, pour mieux se comprendre, pour mieux s’adapter à chaque cas particulier de la maladie et à ses enjeux.
La relation médecin généraliste – médecin néphrologue doit être améliorée car l’enjeu de la prise en charge de la maladie rénale chronique est de taille. En ces temps de pénurie médicale, la prise en charge doit être absolument partagée et efficiente. Elle pourrait s’appuyer sur de nouveaux modes d’organisation médicalisée du travail: télé-expertise, télésurveillance, intégration des patients dans des parcours de soins aidés par des IDE et des diététiciennes.
Après une vingtaine d’années sans nouvelle thérapeutique efficace depuis les IEC/ARA2, une nouvelle ère thérapeutique s’ouvre depuis 2022 avec des nouvelles molécules préventives et curatives efficaces: les i SGLT2 bien-sûr mais bientôt d’autres médicaments complèteront cet arsenal thérapeutique: antagonistes des récepteurs des minéralocorticoides, antagonistes des récepteurs de l’endothéline, bardoxolone, inhibiteurs de l’aldostérone synthase… Associés à des mesures de prévention sociétales d’amont et l’arrivée de thérapeutiques ciblées et la généralisation de la génomique, la communauté médicale sera bientôt prête à gagner le combat contre les maladies rénales.