pour la Commission Pédagogique (CP)
Stérilet (DIU) : un geste simple ET une contraception d’urgence.
Atelier DIU et Implant
Drs Arnaud BONTE, Audrey LOMBART,
Pose de stérilet ou Dispositif Intra Utérin (DIU)
Drs Arnaud BONTE, Audrey LOMBART,
Pose de stérilet ou Dispositif Intra Utérin (DIU)
Tarification CCAM : JKLD001 = 38,40 €
Il n'existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d'équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins.
Il est conseillé d’avoir de l’atropine et de l’adrénaline dans sa trousse d’urgence.
• Le DIU (au cuivre) est une contraception d’urgence jusqu’à 5 jours.
• Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes (ayant une vie sexuelle stable)
• L’efficacité du DIU n’est PAS diminuée par la prise d’AINS.
• Le DIU DIMINUE le risque de GEU
• Les MG peuvent poser des DIU
• Le DIU est sous-utilisé en France.
Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne d’autant que le risque d’IST est plus élevé à cet âge et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème (discussion avec la patiente et mise en garde).
Le DIU n’augmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire, mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :
• Il faut dépister le Chlamydiae par PCR avant la pose, chez les femmes à risque : femmes jeunes, partenaires multiples (recherche sur prélèvement cervical ou par 1er jet urinaire).
• Rechercher une infection génitale haute récente.
• Asepsie rigoureuse lors de la pose.
• La prescription concomitante d’un antibiotique est sans intérêt (multiples études).
Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
DIU au Cuivre ou Hormonal (au Lévonorgestrel) ?
Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 à 10 en réalité pour les DIU au cuivre. Certains ont l’AMM pour 10 ans comme le Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard)
Cuivre : règles plus abondantes (et pas d’hormones : certaines femmes sont sensibles à cet argument)Dose hormonale : Mirena = 52. Kyleena = 19,5 et Jaydess = 13,5 sont moins dosés et plus fin que Mirena, Jaydess durée limitée à 3 ans. Intérêt pour les nulligestes et en cas d’effet hormonal trop marqué avec le Mirena.
Hormonal : règles moins abondantes (voire aménorrhée), coût plus élevé, possibilité d’effets indésirables hormonaux (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens). Indication : règles abondantes ou douloureuses.
Laisser la femme choisir... Comme toujours !
Hormonale = environ 100 € remboursables à 65 %
Stérilets au cuivre = 30,65 € remboursé à 65 %
D’un point de vue strictement pratique : le Gynelle 375 est le plus facile à poser (on pousse et c’est tout)
Les 2 DIU ayant du cuivre sur les manchons latéraux (Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard) ont une efficacité légèrement supérieure d’après la littérature, et ont une durée officielle de 10 ans (AMM)
Après une IVG : pose en fin d’intervention ou lors de l’examen de contrôle.
Sinon, peut être inséré à tout moment du cycle en l'absence de grossesse. Il est cependant conseillé de le poser en fin de règles, période la plus favorable, car le canal cervical est alors plus dilaté, ce qui favorise l’insertion, et certitude de l’absence de grossesse.
Contre-indications peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l'endomètre. Mirena est à bannir en cas de cancer du sein.
Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d'observance.
Faciliter la pose par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifié)
1.La veille au soir une BZD : Bromazépam ½ (à visée anxiolytique et myorelaxante) ++ (diminue le risque de spasme du col)
2.Deux heures avant la pose, un AINS : Naproxène 550 ou Profenid 100
3.Avant la pose de la pince : petite anesthésie locale du col : quelques cc de Xylocaïne 1% tamponnée avec 10% de bicarbonate (l’injection de Xylocaïne pure dans le col est douloureuse)
4.Faire tousser lors de l’insertion
Hystéromètrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec certains DIU, mais pas Mirena, Kyleena, Jaydess)
Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l'absence de douleur (infection pelvienne) et l'absence d'expulsion
Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %
L’utilisation d’un DIU est possible sous anticoagulants.
La patiente ne doit pas oublier de se protéger les infections sexuellement transmissibles
La pose « classique »
Faire un TV : utérus rétroversé ? (Dans ce cas, il vaut mieux poser la pince de Pozzi sur la lèvre postérieure).Mettre le spéculum et faire éventuellement une petite anesthésie de l’endroit où va être mise la pince de Pozzi (1 à 2 cc de Xylocaïne bicarbonatée dans une seringue de 10 ml et aiguille à insuline). Alternative : faire tousser au moment de la pose de la pince.
Mettre la pince de Pozzi.
Faire l’hystéromètrie.
Après ouverture de l'emballage, manipuler le dispositif à plat ou dirigé vers le haut pour éviter les risques de chute sur le sol. Placer la bague au niveau de la valeur correspondant, en centimètres, à la profondeur utérine de la patiente définie par la mesure de l'hystéromètrie. Pousser progressivement sur le poussoir afin de faire rentrer le corps et les bras du DIU dans le tube inserteur. Laisser affleurer le DIU du tube inserteur (environ 2 mm) pour faciliter le passage atraumatique du col.
Introduire l'ensemble dans le canal cervical et le pousser jusqu'à ce que la bague soit au contact du col.
Maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube inserteur sur une longueur de 2 cm environ, puis repousser le poussoir pour bien enfoncer le DIU.
Retirer le poussoir puis l'inserteur, le DIU est alors en place hors du tube.
Couper le fil à 2 ou 3 cm de l'orifice externe du col (pas trop court !! Il est plus facile à raccourcir qu’à rallonger ; un fil un peu long est également moins gênant : effet « cheveu en brosse » d’un fil trop court)
La pose « directe »
Certains professionnels de santé utilisent une méthode de pose alternative appelée méthode directe, ou technique de la torpille, ou pose en un temps
Le principe de base est que seul le DIU (ou SIU) pénètre dans la cavité utérine :
• introduire le spéculum ;
• réaliser éventuellement une désinfection
• placer éventuellement la bague entre 3 et 4 cm sur le tube inserteur en tant que point de repère
• introduire le tube inserteur jusqu’à sentir une légère résistance ou jusqu’à ce que la bague touche le col, c’est-à-dire jusqu’à l’arrivée à l’orifice interne du col
• pousser doucement le DIU à l’aide du poussoir, sans bouger le tube inserteur. Le DIU se déplie dans la cavité utérine
• retirer d’abord le poussoir, puis le tube inserteur
• couper les fils assez longs (2-4 cm), pour éviter leur disparition lors de la possible ascension du DIU.
Pose de Nexplanon
L'implant doit être inséré entre le 1er jour (1er jour des menstruations) et le 5e jour du cycle menstruel, même si la femme saigne toujours; ou en relais d’une pilule.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine)
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point d’insertion juste sous la peau, de la taille d’une pièce de monnaie. Le tissu sous-cutané n’est pas sensible et l’insertion ne sera pas douloureuse (autre possibilité : patch d’Emla à mettre 1 heure avant, mais moins pratique)
Patiente allongée, main sous la tête (bras non dominant)
L'implant doit être inséré en sous-cutané, juste sous la peau (pour éviter une lésion nerveuse ou une migration, et prévoir un retrait facile) : après avoir pénétré la peau avec l’inserteur, soulever l’ensemble en poussant l’inserteur sous la peau
Retrait de Nexplanon
Cotation CCAM QZGA002 = 41,80 €
Matériel :
Petite pince (type mini Kocher ou pince mosquito courbe) (il vaut mieux en avoir 2 dans la boite) (il existe des kits de retrait à usage unique qui peuvent être achetés par la patiente en pharmacie)
Bistouri (type 11)
Xylocaïne 1%
Retrait (il existe plusieurs méthodes) :
Patiente allongée, main sous la tête.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine).
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point de retrait (sous l’implant pour qu'il reste près de la surface de la peau).
Incision de 2 mm longitudinale à l’extrémité de l’implant.
Retrait à la pince.
Fermeture avec un Stéri-strip (large et long)
Un nouvel implant peut être inséré immédiatement après le retrait du précédent implant en utilisant la même incision
On peut s’aider, si l’implant est un peu profondément inséré, d’une aiguille intra musculaire que l’on fait passer sous l’implant (perpendiculairement) pour soulever celui-ci, en travers de la peau (on la rentre d’un côté et la fait sortir de l’autre)
Il existe des vidéos sur internet (YouTube).
Frottis
Cotation CCAM : JKHD001 = 12,46 € désormais cumulable avec le C (soit 25 + 14,46 = 29,23 €)
À partir de 25 ans (pas avant, sauf exception; en effet, les anomalies sont fréquentes -ASCUS surtout- mais elles sont spontanément résolutives et mènent souvent à une surmédicalisation inutile -entrainant des conisations abusives- et anxiogène)
2 frottis à un an d’intervalle la première fois, puis tous les 3 ans
Ne faire que des frottis en phase liquide (plus faciles à faire et surtout plus fiables) avec une Cervex Brush
Contrairement à une idée très répandue, faire un toucher vaginal avant la pose du spéculum n’altère pas la qualité du frottis; mais rend la pose du spéculum moins désagréable (canal vaginal lubrifié et dilaté en douceur).
Interprétation (classification de Bethesda)
1.Frottis normal = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
2.ASCUS : 2 possibilités
o 2ème frottis à 6 mois : si normal = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
o Recherche d’HPV (le mieux)
▪ si négatif = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
▪ si positif = référer (colposcopie)
3.Autres résultats (ASC-H, LSIL, HSIL, AGC) = référer (colposcopie)
Le frottis est un examen de dépistage, pas de diagnostic : en cas d’anomalie il faut faire faire une colposcopie et un prélèvement en vue d’une biopsie par un(e) gynécologue équipé et entrainé.
Sur la feuille jointe au labo, il suffit de noter « HPV si ASCUS » pour que l’examen soit fait sans avoir à faire un deuxième prélèvement.
Ne pas faire de demande d’HPV oncogène avant 30 ans !! (trop fréquent et sans conséquence thérapeutique avant cet âge)
Optimiser l’Anesthésie Locale
Quelques notions pour être plus efficace :
La Xylocaïne a une efficacité immédiate, mais strictement locale : il faut la répartir partout où elle est utile. Il est inutile d'en mettre de gros paquets ; il est préférable, de mettre de petites quantités réparties dans la zone à anesthésier.
L'injection de Xylocaïne est douloureuse dans certains tissus, à cause de son acidité. Cette acidité peut être tamponnée par l'adjonction (dans le flacon) de 10 % de bicarbonate de sodium (soit 2 cc de bicarbonate pour un flacon de 20 cc de Xylocaïne). Ceci présente un intérêt, par exemple, pour anesthésier le col de l'utérus avant la pose de la pince de Pozzi (la pose de la pince est douloureuse) ou pour la pratique des sutures. Par contre l'anesthésie cutanée de la zone d'introduction du Nexplanon peut être faite avec de la Xylocaïne simple non tamponnée.
Anesthésie pour la pose ou le retrait du Nexplanon : inutile d’anesthésier plus que la (toute petite) zone de pénétration de l’implant (ou de son retrait) car le tissu sous-cutané est insensible.
Le choix de l'aiguille est également important. Une grosse aiguille intramusculaire sera forcément plus douloureuse que l'utilisation d'une fine aiguille à insuline.
Il est judicieux également, de pratiquer une anesthésie progressive : enfoncer l'aiguille d'un millimètre (pas plus), injecter une micro dose de Xylocaïne, faire progresser de 2 ou 3 mm l'aiguille, injecter à nouveau une micro dose de Xylocaïne, et procéder ainsi de proche en proche. Puis, refaire la même chose juste à côté, de façon à répartir la Xylocaïne en nappe. Le principe est que la zone dans laquelle pénètre l'aiguille est déjà anesthésiée par la micro-injection précédente.
Il faut se rappeler que le niveau des douleurs ultérieures aura tendance à se caler sur le niveau de douleur le plus élevé déjà atteint. Il est donc important d'éviter tout pic douloureux à chaque instant.
Douleur de la patiente = stress pour le médecin
Patch Emla : ils sont efficaces, mais :
• Le délai d’action est long (au moins 1 heure)
• La pratique montre que les patients le mettent rarement au bon endroit (même avec explication préalable)