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Iatrogénie chez la personne âgée


 

Docteur Stéphane MOREL

Médecin gériatre en CSG, hôpital de jour

et équipe mobile de gériatrie

Centre hospitalier de Seclin

 

Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 16% de la population française et environ 40% de la consommation de médicaments en ville.

La polymédication est fréquente (et légitime) chez une personne âgée polypathologique = le risque iatrogène est alors majoré. On estime que la iatrogénie est responsable de près de 20% des hospitalisations chez les plus de 80 ans.

Cette conséquence est grave, mais peut être évitée.

Pour cela, il faut tenir compte avant de prescrire des co-morbidités, de la fonction rénale, des co-médications, afin d’éviter le surdosage et les interactions médicamenteuses.

L’observance doit être régulièrement évaluée : elle peut être améliorée par la simplification des schémas thérapeutiques et par l’éducation des malades et/ou des aidants.

Mieux prescrire, c’est prescrire plus de médicaments dont l’efficacité est démontrée, moins prescrire les médicaments qui n’ont plus d’indication et mieux tenir compte du rapport bénéfice/risque.

 

 

L’abord de différents cas concrets permet d’envisager les principaux facteurs de risque d’accidents iatrogènes ; une revue d’ordonnance rappelle les traitements (de prescription courante) les plus fréquemment iatrogènes =

                - Les cardiotropes (diurétiques, antiarythmiques)

                - Les anticoagulants (AVK)

                - Les psychotropes (benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs)

                - Les antidiabétiques (sulfamides, insuline).

 

 

MOLECULES

PROBLEMES

INTERACTION

Diurétiques :

 

Furosemide

 

 

Spironolactone

 

 

Surveillance du traitement renforcée en cas d’insuffisance rénale ou de déshydratation (fièvre, tr digestifs)

Insuffisance rénale fonctionnelle

 

Hypokaliémie

 

 

Hypokaliémie

 

 

 

Risque accru si AINS, IEC, ARA II

 

Risque accru si association aux laxatifs et corticoïdes

 

Risque accru si association avec IEC,  ARA II

 

 

Digoxine

Hypokaliémie

 

 

Troubles du rythme

 

 

Surdosage

 

Si association avec certains diurétiques et avec laxatifs.

 

bêtabloquants, verapamil et amiodarone.

 

Macrolides, (par ä vitesse d’absorption)


Betabloquant

Bradycardie

Risque accru si prise associée : digoxine, collyre b, verapamil, diltiazem, anticholinestérasiques

Amiodarone

Bradycardie

 

 

Risque hémorragique

Majorée si association avec bêtabloquant

 

Majorée si association avec les AVK

AVK

Si épisode infectieux intercurrent

 

Risque surdosage

 

Risque surdosage

 

AVK déconseillés

 

 

Contre indication avec

 

 

Renforcement surveillance INR

Réajustement dose

 

Si hypoprotidémie.

 

Si décompensation cardiaque globale

 

Si insuffisance rénale chronique sévère

 

AINS pyrazolés, aspirine à fortes doses

 

Avec fluoroquinolones, macrolides, cyclines, cotrimoxazole, céphalosporines.

    Anxiolytiques et hypnotiques

 

 

Surdosage

 

Chutes

 

Risque syndrome sevrage

Prescrire ½ dose

 

Par sédation ou effet myorelaxant

 

Faire arrêt progressif

Antidépresseurs

    IRS

 

Hyponatrémie :

(Syndrome confusionnel et convulsions)

 

Risque accru

Imipraminiques

 > 75 ans

Sevrage

Contre indication

Arrêt progressif

Neuroleptiques

Potentialisation des effets indésirables

Si association avec : dérivés morphiniques, codéine, anti H2, anti cholinergique, autres psychotropes

AINS

Risque d’insuffisance rénale aiguë

 

ä risque hémorragique

Si association avec IEC ARA II diurétiques

 

Si AVK et antiagrégants

Insuline

SI altération fonction rénale

æ besoins en insuline

Biguanides

Si insuffisance rénale

Affection aiguë (déshydratation et fièvre)

Hypoxie tissulaire               

 

CI Metformine

Sulfamides

CI > 65 ans

 

Si Insuffisance cardiaque       ý

et/ou insuffisance hépatique   ý

 

 

Pas de glitazone

Statines

Risque hémorragique accru

 

Dosage CPK

Par association avec AVK,

 

Avant début traitement et si symptômes évoquant une atteinte musculaire

Médicaments anti-démence

Antagonisme d’action

ä bradycardie

NL Ditropan, anti H1, antiparkinsonien, bêtabloquant.

 

Trois symptômes, banals, mais fréquents en gériatrie, ont une valeur d’alarme et doivent faire rechercher en premier lieu un accident iatrogène :

                - Un malaise avec ou sans chute

                - Un syndrome confusionnel

                - Un vomissement

 

Cela permet un diagnostic précoce et parfois d’éviter l’hospitalisation.

 

La question de la prescription des AVK est un problème de pratique courante qui amène parfois à reconsidérer leur indication d’autant qu’il existe un risque hémorragique élevé et l’existence de chutes.

 

 

RISQUE DE CHUTE

 

TRAUMATISANTE

 

 

RISQUE D’INR

 

SUPRA THERAPEUTIQUE

 

ATCD de chute avec traumatisme physique sévère

 

> deux chutes dans les 12 derniers mois

 

> deux réflexes de posture abolis

 

Prise d’opiacés.

 

 

Polymédication (> 5 médicaments par jour)

 

Instabilité de l’état de santé

 

Mauvaise adhérence au traitement

 

 

 

 

 

En effet, chez le sujet âgé, les AVK sont principalement prescrits en raison des maladies veineuses thromboemboliques et de la FA. Dans cette indication, l’avis cardiologique et l’élaboration du score de CHADS permettront d’évaluer le risque embolique réel.

 

La prescription des AVK n’est pas une contre indication absolue chez les sujets à fort risque de chute ou ayant déjà chuté.

 


 

 

        MIEUX PRESCRIRE

 

 

*      Information, responsabilisation de tous les intervenants.

 

*      Un accident se produit aussi (en dehors du terrain propice) lorsqu’il y a des faiblesses dans toutes les barrières de sécurité habituelles autour de la personne âgée.

 

*      Révision des traitements une fois par an : établir la liste hiérarchique des pathologies à traiter avec en correspondance la liste des médicaments à prescrire.

 

*      Rapport bénéfice – risque d’un traitement.

 

*      Liste des autres médecins prescripteurs (qui gère le traitement ?)

 

*      Clairance de la créatinine une fois par an

 

*      Avoir le réflexe iatrogénique, c’est se poser la question = un accident iatrogène est-il possible ?

 

*      Ne pas prescrire sans approche diagnostique

 

Le médecin généraliste est l’interlocuteur privilégié du sujet âgé dans le domaine de la prescription médicamenteuse.

La plupart du temps, les accidents iatrogènes sont observés avec les médicaments usuels. Il faut savoir évoquer l’accident iatrogène devant tout évènement inhabituel.

Le contrôle régulier de la prescription et de la consommation est indispensable.

 

 

Bibliographie

 

Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé – Juin 2005 – afssaps.

 

Médicaments et chute de la personne âgée – O. Beauchet – Annales de Gérontologie – 2008

 

www.has-santé.fr (programmes thématiques PMSA)

 

www.afssaps.santé.fr