Professeur Damien SUBTIL

Barre Sud - 1er Etage
Hôpital Jeanne de Flandre

59037 LILLE Cedex

 

Docteur Rémy LEROY

4 Avenue de Mormal

Résidence Dampierre

Parc Saint-Maur

59000 LILLE

 

1. Le diabète

1.1 Diabète gestationnel (environ 5 % des patientes)

Dans notre région, son dépistage repose sur la réalisation systématique entre 24 et 28 SA

-   d’un test de O’Sullivan (glycémie une heure après absorption de 50 g glucose)

-   d’une HPO à 100 grammes si test de O’Sullivan ≥ 1.30 g/l

 

La patiente présente un diabète gestationnel si :

-       le test de O’Sullivan est d’emblée ≥ 2.00 g/l

-       ou bien l’HPO montre deux valeurs au dessus des seuils de Carpenter et Coustan (0.95 g/l à jeun, 1.80 g/l à 1 h, 1.55 g/l à 2 h, 1.40 g/l à 3 h)

 

La prise en charge du diabète gestationnel est devenue « spécialisée » : auto-surveillance glycémique 4 à 6 fois/jour, éducation alimentaire et comportementale avec assistance téléphonique, mise en route d’une insulinothérapie pour un tiers des patientes. Une échographie supplémentaire est conseillée vers 38 SA, à la recherche de signes de déséquilibre (poids et liquide amniotique ­). Si l’équilibre auto-glycémique est satisfaisant, la grossesse peut être poursuivie jusqu’à son terme. En cas de déséquilibre, le déclenchement de l’accouchement – généralement trois semaines avant terme, vers 38 SA - sera souvent envisagé afin tenter de prévenir les complications de l’accouchement liées au surpoids du bébé (dystocies, traumatismes/fractures, hypoxie, hypoglycémies). Ces femmes sont à haut risque de développer ultérieurement un diabète de type 2. C’est dire l’intérêt du médecin à conforter ces femmes ultérieurement dans la nécessité de maintenir une hygiène de vie cohérente après la grossesse.

 

 

 

1.2 Diabète préexistant à la grossesse (type 1, type 2)

 

Il peut s’agir

-           de patientes connues présentant un diabète de type 1 – sous insuline

-           de rares patientes connues présentant un diabète précoce dit de type « MODY » car révélé chez l’adolescente.

-           de patientes connues porteuses d’un diabète de type 2 (parfois révélé lors d’une grossesse précédente).Il faut être particulièrement vigilant chez ces femmes qui souvent négligent leur maladie métabolique et qui dès lors peuvent connaître une hyperglycémie à la conception aussi préjudiciable que chez la jeune diabétique de type 1.

-           de patientes chez qui une glycémie à jeun a été réalisée en début de grossesse du fait d’une histoire familiale de diabète, d’un surpoids, d’un antécédent de diabète gestationnel : la valeur de glycémie retenue pour parler de diabète de type 2 préexistant probable est 1.05 g/l à jeun

 

Chez ces patientes, l’importance de l’équilibre glycémique pré-conceptionnel est essentiel puisqu’on ne devrait autoriser un début de grossesse qu’à condition que l’hémoglobine glyquée soit £ 7.0 %(idéalement la grossesse est « préparée » avec un renforcement de la prise en charge dès un souhait « déclaré » pour une conception avec une HbA1c de l’ordre de 6%).

Le rôle de tout médecin proche d’une patiente diabétique (de type 1 et de type 2) est d’insister sur cette nécessité de préparation et l’importance de l’équilibre précoce et même préalable à la grossesse.

Le suivi de ces grossesses est spécialisé : renforcement de la surveillance glycémique, optimisation des traitements insuliniques le plus souvent avec utilisation de la pompe à insuline en ambulatoire, échographies mensuelles puis bimensuelles hospitalisation de fin de grossesse et déclenchement vers 38 SA sous seringue auto-pulsée d’insuline.

 

Dans ces conditions idéales de suivi et de traitement, les taux de mortalité périnatale sont devenus à peine supérieurs à ceux des patientes non diabétiques.

 

En revanche, si la grossesse n’a pas pu être programmée et si le suivi n’est pas parfait, les complications du diabète pendant la grossesse apparaissent: malformations fœtales, morts in utero, macrosomie avec ses complications traumatiques, hypoxiques et néonatales.

 

 

 

2. Dysthyroïdies et grossesse

2.1 Hypothyroïdie

Les besoins thyroïdiens sont augmentés pendant la grossesse, et doivent être compensés (l’hypothyroïdie mal compensée peut être responsable d’un retard des acquisitions cognitives). Quel que soit l’origine de l’hypothyroïdie, on peut envisager une augmentation de 30 % du traitement substitutif dès le début de la grossesse. L’augmentation totale des besoins est de l’ordre de 30 à 50%.

Il faut valider la première augmentation vite c'est-à-dire 4 à 6 semaines après l’adaptation car c’est au cours du premier trimestre que l’enfant « dépend » le plus des hormones maternelles. Ensuite la fréquence des contrôles peut être un peu espacée car l’enfant devient plus autonome avec un contrôle tous les 2 mois environ pour vérifier que l’augmentation des doses est adaptée.

2.1 Hyperthyroïdie

Dans ces situations d’hyperthyroïdies, il convient de distinguer :

*L’hyperthyroïdie « gestationnelle ». C’est une hyperthyroïdie « transitoire »

•       induite par la grossesse

•       chez une patiente non connue comme présentant un problème thyroïdien préalable

•       en rapport avec la sécrétion de ßHCG (dans 20% des grossesses on peut trouver une TSH abaissée, dans 2% une élévation de la T4L, dans 1% seulement des réels signes cliniques)

•       qui ne nécessite aucun traitement le plus souvent

*De l’hyperthyroïdie Basedowienne

C’est une situation rare qui sous-entend une maladie encore active malgré la « tolérance » immunitaire de la grossesse (la maladie de Basedow se calme au cours de la grossesse ordinairement).

Sa gravité tient alors:

- au retentissement materno-fœtal de l’hyperthyroïdie

- aux possibles dysfonctions thyroïdiennes fœtales par passage au cours des derniers mois des Ac Thyréostimulants (car  les Ac antithyroïdiens [Ac anti thyropéroxydase et Thyroglobuline] ne passent pas le placenta).

En plus des bétabloquants dont l’usage est possible au cours de la grossesse les antithyroïdiens de synthèse sont parfois nécessaires. Le traitement de référence est actuellement le propylthiouracile (PRORACYL®).

L’utilisation de tels traitements est une réelle affaire de spécialistes, endocrinologues (propositions des contrôles cliniques et biologiques adéquats) et obstétriciens (surveillance échographique fœtale)

 

 

 

3. Hypertension artérielle préexistante à la grossesse

 

En dehors de cas où cette hypertension artérielle chronique est d’origine rénale (sténoses, insuffisances…), cette situation est finalement  assez simple car le pronostic des grossesses est bien meilleur que dans les situations où l’hypertension artérielle apparaît pendant la grossesse, avec son risque de pré éclampsie.

 

Il convient surtout de changer et d’adapter le traitement antihypertenseur car :

-           les IEC et les sartans sont totalement contre-indiqués pendant la grossesse (risque d’anurie et de décès fœtal)

-           les alpha-bétabloquants (TRANDATE®), les antihypertenseurs centraux (type CATAPRESSAN®, ALDOMET®) ou les inhibiteurs calciques (type LOXEN®, ADALATE®) sont réellement sans problème

 

Afin de mieux mesurer le risque de pré éclampsie surajoutée à une HTA préexistante, on peut demander la réalisation d’un examen Doppler des artères utérines qui repère environ la moitié des situations à risque… mais sans qu’on puisse agir de manière préventive. L’aspirine a beaucoup déçu puisqu’elle ne diminue que de 10 % les risques. Elle est à réserver aux patientes qui ont déjà présenté des complications vasculaires de la grossesse : pré éclampsie, retard de croissance d’origine placentaire.