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Les traumatismes de la cheville


 

Docteur Grégory PRODHOMME

SEARL chirurgie de la main et du pied

EPIDEMIOLOGIE

 

Motif fréquent de consultation, 8,3% des traumatismes aigus, 6000 traumatismes par jour

Pathologie essentiellement masculine

Entorse : pathologie prépondérante (41%)

MECANISME LESIONNEL

 

Ø  Traumatismes directs : sport, accident de voie publique, réception d’un lieu élevé…

Ø  Traumatismes indirects

Mécanisme d’inversion très fréquent  ->  entorse

Mécanisme d’éversion plus rare  ->  fractures

Mécanismes d’hyperflexion plantaire  ->  lésions capsulo ligamentaires antérieures et osseuses postérieures

Ø  Mécanismes mixtes (sport)

RECHERCHE DE COMPLICATIONS

 

Apprécier l’état cutané : une ouverture cutanée est une urgence chirurgicale

Perte de l’axe jambe-pied

Rechercher des complications vasculo nerveuses

Rechercher des lésions étagées

PALPATION

 

Critères d’Ottawa

Base M5

Os naviculaire

6 cm inférieurs du bord post malléole latérale

6 cm inférieurs bord post de la malléole médiale




Une douleur sur la zone grise ou hachurée impose une radiographie

 

 

EXAMEN CLINIQUE

 

Mobilité active et passive

Recherche de mouvements anormaux

Contractions contrariées et isométriques : servent à rechercher des lésions musculaires à type d’élongation, de claquage ou de crampes.

BILAN RADIOGRAPHIQUE

 

Orienté par la clinique et les critères d’Ottawa

Cheville de face et de profil

Cheville de face à 20° de rotation interne

Pied de face et de ¾

Les autres techniques sont réservées aux tableaux chroniques ou sportifs de haut niveau

 

A) ENTORSES DU LLE

 

1)Littérature actuelle

Les règles d’Ottawa restent pertinentes pour demander un bilan radiographique

Elles devraient pouvoir être utilisées chez l’enfant et l’adolescent

Le risque de passer à coté d’une fracture de cheville ou du pied est limité si on respecte ces critères et si les patients sont revus à J5 pour réévaluer l’examen clinique

 

2)Traitement

 

Protocole GREC

Glaçage local puis 4 fois par jour

Repos cannes anglaises

Elévation : surélever autant que possible

Compression : attelles préfabriquées

 

Les orthèses stabilisatrices paraissent le traitement le plus adapté, y compris pour les entorses sévères, elles permettent de bloquer les mouvements de rotation et de valgus-varus en autorisant la flexion-extension

Supériorité du traitement fonctionnel y compris chez les sportifs (Pilardeau 1996)

 

Kinésithérapie

Aussi précoce que possible, dès cessation de la douleur, 10 à 20 séances

 

Traitements médicamenteux

AINS locaux aussi efficaces que per os

Antalgiques

HBPM si contention stricte

 

 

 

 

 

B) ENTORSE MEDIALE

 

Rare, plus souvent tableau grave avec lésions osseuses tibiales ou fibulaires

Un diastasis tibio fibulaire distal doit faire suspecter une fracture de la fibula

Si isolée, traitement fonctionnel (attelle, décharge, glaçage)



C) FRACTURES BIMALLEOLAIRES

 

Fracture des deux malléoles

Fracture isolée de la malléole interne (nécessite une radiographie de genou pour rechercher une fracture de Maisoneuve qui correspond à une fracture de la tête de la fibula)

Fracture malléolaire latérale avec entorse interne


D) FRACTURES DU PILON TIBIAL



Fracture articulaire donc dans la très grande majorité des cas, traitement chirurgical

E) FRACTURE DE L’ARRIERE PIED

 

Fractures du calcanéum

Fractures du talus



F) FRACTURES DE L’AVANT PIED

 

Fractures de la base de M5

Si peu déplacée, traitement orthopédique possible

Si déplacée, traitement chirurgical car risque de pseudarthrose



Entorse du Chopart ou Lisfranc

 

            G) PATHOLOGIE TENDINEUSE

 

1)Rupture du tendon d’Achille

Douleur sur le trajet tendineux (sensation d’un coup de pied à la face post du talon)

Signe = Thompson +++ (absence d’équinisme de la cheville lors de la contraction du mollet par la main de l’examinateur recherché chez un patient en décubitus ventral avec le pied dépassant de la table)

Traitement chirurgical souvent (mini-invasif, ciel ouvert..)

Traitement orthopédique

 

2)Luxation des tendons péroniers

Mécanisme identique à l’entorse LLE

Ottawa –

Douleurs plus hautes et plus postérieures

Diagnostic clinique : luxation manuelle des péroniers latéraux

Traitement orthopédique en aigu, chirurgical si négligé.