La BPCO

La BPCO en 10 points … et un peu plus
Actualisation, prise en charge, traitement, vaccinations.
Dr Catherine LAMBLIN, pneumologue CHRU Lille
Formathon 2019

NB : toutes les photosgraphies reprenant des stars du cinéma ou autres artistes, fumant, ont dû être supprimées pour des raisons de copyright, malgré l'utilisation médicale non commerciale. Avec nos excuses pour ce désagrément.


·? Vous êtes appelé par la police pour signer certificat de décès d’un patient suivi par votre associé en vacances
·? La voisine du patient vous indique qu’il est rentré de l’hôpital 10 jours avant; il allait bien, commençait à se remettre mais il toussait encore
·? Il vivait seul, avait 63 ans, avait été hospitalisé au moins 4 fois les 2 dernières années
·? Vous retrouvez sur la table:

Un cendrier
Boîtes de médicaments (ATB, anti-coagulant, spray bronchodilatateur)
Un bilan biologique avec une CRP à 40 mg/l, leucocytes 12000, INR 2,2
Impossible de trouver un compte rendu d’hospitalisation

Pour signer le certificat, vous notez ?

- Partie 1: maladie ayant directement la cause le décès

-Arrêt cardio-respiratoire?

-Trouble du rythme? -Infarctus?

-Exacerbation de BPCO?

- Partie 2. autres états morbides …

-TABAC

 

La BPCO, une tueuse silencieuse

- Les morts subites sont plus fréquentes chez les BPCO exacerbateurs

- Dans les 5 jours qui suivent une exacerbation, le risque de faire un IDM est doublé

- Les dysrythmies cardiaques sont doublées dans la BPCO



Impact des exacerbations de BPCO sur la mortalité

Les exacerbations constituent en elles-mêmes une cause possible de décès à court, moyen et long terme

Taux de mortalité: 40-50% deux ans après une hospitalisation pour une exacerbation de BPCO




De retour au cabinet …

- Vous croisez votre associé: pas au courant pour l’hospitalisation récente

- Le patient avait pris rendez-vous pour cet après midi

- CR hospitalisation au courrier ce matin- Dans l’historique, on retrouve:

- Nombreuses prescriptions d’ATB, corticoïdes

- Plusieurs essais de sevrage tabagique

- Dépression il y a quelques mois

 

 Quels sont facteurs de retard de prise en charge?

- Absence de coordination autre que courrier

- Délai de PEC sur rendez-vous/difficultés d’accès du médecin de premier secours

- Evitement (remplaçant)

- Facteurs psycho-sociaux: isolement

- Retard de réception du compte rendu d’hospitalisation

- Pas d’EFR réalisées dans un contexte de tabagisme et de bronchites récidivantes

Dans le courrier de sortie … on apprend

- Qu’il a été hospitalisé en cardiologie pour un trouble du rythme/surinfection bronchique

- Contexte probable de BPCO

- Mis sous anti-coagulant, anti-arythmique et LAMA

- Conseils de sevrage tabac, surveillance INR, vaccination anti-grippe et anti-pneumococcique

- RV coronarographie programmée

- Demande de suivi en pneumologie en ville

 

OK … Que manque t’il?

- Au moins une meilleure coordination MG, spécialistes, hôpital pour préciser le rythme et les modalités de surveillance de la maladie qui dépendent de la sévérité de sa maladie

- Mais, au fait … il a quoi le patient?

- Une BPCO OK mais de quelle sévérité?

- Ce qu’on aurait pu (dû) faire lors d’une précédente exacerbation??

 

Ce qu’il faudrait faire

- Faire le diagnostic et définir la sévérité: EFR- Sevrage tabagique

- Réhabilitation respiratoire +++

- Traitement médical adapté à la sévérité- Prévention des exacerbations

- Prise en charge des comorbidités





La BPCO: qu’est-ce?

 

- Maladie fréquente, qui peut être prévenue et guérie

- Caractérisée par la présence de symptômes respiratoires et une gène à l’écoulement de l’air secondaire à des anomalies des voies aériennes (bronches) et/ou des alvéoles (emphysème) dont la part relative varie d’un individu à l’autre

- Résultant d’une exposition à des particules ou des gaz nocifs

 

La BPCO en 10 points (et un peu plus …)

- Épidémiologie

- Définition

- État stable

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention- 02, VNI

- Palliatif (morphine, nutrition …)

- Comorbidités: SAOS, cancer, CV …

- Exacerbations

- Cas cliniques

- ACOS

- La femme

 

 

Les derniers chiffres épidémiologiques /coût société 


En France 100 000 HOSPITALISATIONS/AN - 17.500 MORTS/AN

 

La BPCO: cause ?

- Fumée de tabac: n°1 dans le monde

- Cannabis

- Pollution extérieure et domestique (biocombustibles++ dont le bois, affecte les femmes des PVD)

- Quand pas de tabac: interrelations entre exposition à des gaz + facteur propre à l’autre (génétique, HRBNS, développement perturbé de la croissance pulmonaire pendant l’enfance)


 


BPCO: des facteurs de risque tout au long de la vie …



 

BPCO: croissance pulmonaire et déclin de la fonction respiratoire


50% des BPCO lié à déclin précoce

50% des BPCO lié défaut de croissance

 

BPCO et Cannabis

  

- Teneurs en tétrahydrocannabinol (THC) quinze fois supérieures à celles du cannabis des années 60.

- Le fumeur de cannabis « tire » des bouffées beaucoup plus importantes (+66%). Il les inhale plus profondément (+33%) et les retient plus longtemps que le tabac.

La consommation quotidienne de 3 à 4 joints peut, en termes de bronchites chroniques et d’altérations du mucus, être comparée à la consommation de … 20 cigarettes par jour

 

La BPCO en 10 points (et un peu plus …)

- Épidémiologie

- Définition

- État stable

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention- 02, VNI

- Palliatif (morphine, nutrition …)

- Exacerbations

- Formes particulières

- ACOS

- Overlap

 

Nouvelle définition BPCO GOLD 2017


NOUVEAU

- La BPCO est une maladie fréquente que l’on peut prévenir et soigner, caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et un trouble ventilatoire aux EFR en lien à une pathologie des voies aériennes et/ou du poumon souvent provoqué par une inhalation significative de gaz et/ ou de particules nocives

- Symptômes : DYSPNEE- TOUX -EXPECTORATION

- Etiologies: TABAC++ et exposition combustion Biomasse

- BPCO émaillée d’ exacerbations

- Morbi-mortalité accrue par maladies chroniques associées++



Evaluation /diagnostic de la BPCO



Check list interrogatoire du BPCO

 

Exposition aux facteurs de risque: tabac, profession, pollution domestique

Atcds médicaux:

rhinite, polypose nasale, asthme, allergie, infections dans l’enfance,

autres pathologies respiratoires chroniques,

et autres pathologies (cardio, gastro, rhumato …)

Atcds familiaux: bpco, patho respi chroniques, atopiean

Historique des troubles respiratoires

Episodes d’exacerbations, hospitalisations, nbr bronchites/an

Niveau de dyspnée actuel

Comorbidités: cardio, métabolique, musculo squelettique, cancers …

Impact: qualité vie, social, familial, professionnel, économique, anxiété, dépression

Entourage familial

- Possibilités de réduire les facteurs de risque tabac++

 

L’imagerie dans la BPCO

 

Radiographie de thorax: peu utile

TDM thoracique à discuter

- pour le dépistage du cancer

- Rechercher une cause d’exacerbations (PNP, EP notamment)

- Éliminer un diagnostic différentiel




Diagnostic différentiel de la BPCO



4 objectifs dans l’évaluation de la BPCO

 

1. Gravité du trouble ventilatoire en spirométrie

2. Nature des symptômes et leur ampleur

3. ATCD d’exacerbation et risque ultérieur

4. Présence de comorbidités

 




Evolution de la classification de la BPCO



GOLD 2017



1. On garde la classification BPCO classique basée sur le degré d’obstruction bronchique



2. On évalue la sévérité de la Dyspnée: Echelle mMRC



3. Symptômes du quotidien: Le CAT


 

QOL du BPCO : un test simple: le CAT




Exemple: BPCO avec VEMS 45%, essoufflé à la marche sur terrain plat, 2 bronchites dans l’année: STADE 3 D

 

La BPCO en 10 points (et un peu plus …)

- Épidémiologie

- Définition

- État stable

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention

- 02, VNI

- PComorbidités

- Exacerbations

- Formes particulières

- ACOS - Overlap

- la Femme


Traitements et Prévention de la BPCO



Le Tabac


- L’arrêt du tabac est l’élément qui a le plus d'impact sur l'évolution de la BPCO

- Si on se donne le temps et les moyens, plus de 25% de chance d’arrêt à long terme

- Les 5 A++ : Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange

- Substituts nicotiniques++

-Augmentent le taux d’abstinence à long terme

- Champix …



E-cigarette?



ATS 2017


 


 

E-cigarette?

Les risques carcinogènes lié à l’usage de la cigarette électronique font l’objet de toutes les attentions

Il ne faut pas oublier que la majorité de ces études ne mettent pas en regard la toxicité de la cigarette classique alors que le niveau d’exposition aux toxiques avec l’e-cigarette est en moyenne 400 fois moindre.

Ces données doivent participer aux politiques de santé publique mais ne doivent pas remettre en cause l’utilisation de l’e-cigarette chez les patients porteurs de maladies respiratoires en échec de sevrage tabagique

 

Traitements et Prévention de la BPCO


 

Réhabilitation respiratoire

Bénéfices CONSIDERABLES: 

c’est la stratégie- thérapeutique la plus efficace pour améliorer la dyspnée, l’état de santé et la résistance à l’effort.

 

Réadaptation respiratoire :

efficace sur la dyspnée et diminue les hospitalisations des BPCO ayant présenté récemment une exacerbation

 

Éducation :


* Seule: pas efficace

* Mesures d’auto-prise en charge avec communication à un professionnel de la santé diminuent les exacerbations et les CS en services d’urgence


Réhabilitation respiratoire




 

Vaccination/ BPCO


- Vaccin anti-grippe: réduit exacerbations graves et mortalité chez patients BPCO

- PCV13 and PPSV23 sont recommandés chez tous les patients âgés de > 65 ans

- PPSV23 diminue la fréquence des pneumopathies communautaires chez les patients de moins de 65 ans atteints de BPCO avec VEMS < 40%


© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 

Les vaccins : GRIPPE ET PNEUMOCOQUE



 

BPCO : Les médicaments en 2019



Résultats d’essais thérapeutiques : 2 messages pratiques



Les corticoïdes inhalés dans la BPCO: depuis 2013 …


 

Les corticoïdes inhalés dans la BPCO L’étude FLAME

 

Evolution des connaissance sur la place des CSI dans la BPCO et de leurs effets sur les exacerbations :

AVANT 2016 :    CSI+LABA > LABA seul

APRES 2016 :    LABA/LAMA > CSI/LABA *

 

Phase III double aveugle- 3362 Patients BPCO exacerbateur > 1/an

Ultibro 1/j vs Seretide 2/j

Supériorité des LABA-LAMA :

- Réduction du risque de survenue des exacerbations

- Augmentation du délai de survenue de la 1ère exacerbation

 

Donc les corticoïdes inhalés dans la BPCO sévère

- Sur-prescrits

- Dangereux- Coûteux

- Leur arrêt ne semble pas associé à un risque accru d’exacerbations ni à une altération significative de la qualité de vie*


WISDOM Magnissier H NEJM 2014


=> 2488 BPCO stade 3 et 4 Etude de passage de TRI à BI thérapie LAMA/LABA

 

=> Pas de majoration des EABC dans le groupe LAMA/LABA seul

=> Perte de 43 ml de VEMS seulement dans le groupe LAMA/LABA

 

Place des CSI dans la BPCO sévère

- Peu d’indications: BPCO + exacerbations fréquentes?

- CSI à proposer dans la BPCO si facteur suggérant une « composante » asthmatique :

Asthme dans l’enfance

Importante réponse aux BD (400ml 12%)

Eosinophilie sanguine

 

Mesurer l’éosinophilie sanguine une nouvelle piste pour la prescription de CSI

ATS 2017



Autres traitements anti-inflammatoires dans la BPCO

- Azithromycine

-Diminue les exacerbations sur une année mais associé à une fréquence accrue de la résistance bactérienne et des troubles auditifs

- Mucolytiques

-NAC et carbocystéine diminue exacerbations chez certaines populations (patients BPCO sans CSI)

- Anti-leucotriènes: aucune étude

- Corticoïdes oraux: nombreux effets secondaires au long cours et pas de preuve d’efficacité

- Anti-tussifs: pas de preuve d’efficacité

 

Problèmes liés à la voie inhalée

 

- Facteurs associés à une mauvaise inhalation

- Grand âge

- Utilisation de multiples dispositifs

- Absence de formation préalable

- Importance de l’éducation++

- Vérifier la technique d’inhalation avant de conclure à une inefficacité



 

BPCO et médicaments: ce qui change en 2019

- Le choix et les adaptations thérapeutiques doivent être guidés par les symptômes et les exacerbations

L’association LABA + LAMA est préconisée chez les malades avec dyspnée même en cas d’exacerbations associées

- Ne jamais associer 2 mêmes classes thérapeutiques

- Préférence pour LAMA chez les exacerbateurs fréquents

- Réévaluation indispensable dans les 3 mois sur l’efficacité clinique (symptômes et exacerbation) – Ne poursuivre qu’en cas de bénéfices

Seuls les plus sévères, peuvent bénéficier d’une trithérapie : une décroissance thérapeutique vers une association LABA LAMA doit être envisagée en l’absence d’exacerbation

- Tenir compte des capacités du patient dans le choix du dispositif d’inhalation- Eduquer le patient au dispositif

 

STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE





 

 

 

Les traitements inhalés en fonction des symptômes++




Suivi et modifications thérapeutiques


Exacerbations

Pour les patients qui présentent des exacerbations alors qu’ils sont traités par LAMA+LABA, 2 possibilités en s’aidant de la mesure des éosinophiles afin de prédire la réponse aux corticoïdes inhalés:

Si >100: CSI OK; MEILLEURE SERA LA RÉPONSE QUAND L’ÉOSINOPHILIE EST PLUS ELEVEE

SI <100: AZITHROMYCINE (OU ROFLUMILAST)

 

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Critères médicaux d’admission ou de prolongation d’une ALD




Traitements et Prévention de la BPCO



 

L’OLD (Oxygénothérapie Longue Durée)

- Seul traitement améliorant la survie des BPCO au stade d’IRC

- pO2 <55mmHg ou <60 mmHg + CPC

- Pas de bénéfice O2 déambulation stricte /pas de recommandation

- O2 de courte durée possible sur prescription médecin généraliste

- 1 mois renouvelable 2 fois concentrateur fixe

- Jusqu’à 6 mois en cas de soins palliatifs …


 

BPCO ET VNI AU LONG COURS

 

- SUJET DEBATTU DE LONGUE DATE

- NI OUI NI NON …

- NOUVELLES ETUDES RECENTES PLUTOT EN FAVEUR VNI 

- CAS SELECTIONNES

- CAS RESTANTS HYPERCAPNIQUES DANS LE MOIS QUI SUIT EXACERBATION (PCO2>52)

- BPCO OBESES HYPOVENTILANT

- BPCO STADE 4 HYPERCAPNIQUES CHRONIQUES


 

 

 

 

Borel et al, respirology 2014


























BPCO au stade de maladie chronique sans espoir d’amélioration …

Gestion des symptômes, Soins Palliatifs, Fin de vie

 

- Gestion dyspnée, dénutrition, dépression++

- Compléments alimentaires/SNG/ gastrostomie

- Soutien psychologique/sophrologie

- Kiné/ électrostimulation / Réhabilitation

- Opiacés/O2/VNI/Sophrologie


 

Traitement de l’emphysème sévère: de nouvelles voies intéressantes

 

 

Valves unidirectionnelles endobronchiques

 


Spirales /Coils endobronchiques



Interventions bronchoscopiques

- Améliorent la résistance à l’effort, l’état de santé et les EFR 6 à 12 mois après le traitement

- Pas utilisés dans tous les pays

- Effets sur la survie pas connus

- Évolutions à long terme?

 

Transplantation pulmonaire

- Chez certains patients atteints de BPCO très sévère

- Correctement sélectionnés

- Transplantation s’est avérée capable d’améliorer la qualité de vie et les capaciés fonctionnelles

 

Conclusion: objectifs de la prise en charge de la BPCO en état stable 




La BPCO en 10 points (et un peu plus …)

- Épidémiologie

- Définition

- État stable

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention

- 02, VNI

 -Comorbidités : le SAOS, le cancer, maladies CV- Exacerbations

- Formes particulières

- ACOS

- La femme

 

LE SAOS + LA BPCO= OVERLAP syndrome

Association fréquente jusque 60% des BPCO stade 2-3

SAOS : Syndrome Apnée Obstructive Sommeil 



 

OVERLAP Syndrome

- Augmentation de l’incidence des exacerbations

- Désaturations nocturnes plus sévères

- Augmentation du risque d’HTA, d’HTAP, de décompensation cardiaque droite

 - Augmentation du taux de mortalité (jusque x 7 / BPCO sans SAS)

- Augmentation des morts subites nocturnes

- Altération de la qualité de vie

 







 

Le cancer bronchique

- Le tabac: facteur de risque commun entre la BPCO et le cancer bronchique

- Un mot sur le dépistage -Étude NSLT: 2011 (USA)

- Etude Nelson: 2018 (Pays Bas et Belgique)

- Etude NLST: bénéfice du CT scan faible dose pour le dépistage du cancer du poumon



53454 participants

33 centres d’inclusion aux USA

3 dépistages à 1 an d’intervalle

Dépistage positif si nodule > 4 mm ou ADP ou épanchement pleural suspect

Investigation laissées libre à chaque centre (TEP, fibroscopie, ponction trans-thoracique)


Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomography screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.

 

Le dépistage par CT low dose réduit la mortalité par cancer du poumon de 20%



Etude Nelson (2019)

Menée en Belgique et aux Pays Bas

Essai de dépistage randomisé

16000 patients

4 TDM: initiale puis 1, 3 et 5, 5 ans

Suivi 10 ans

Taux de compliance 86%

2,3% examens positifs

69% stade 1A ou 1B (seulement 10% stade 4)

Réduction relative de 26% de la mortalité par cancer du poumon, encore plus marqué chez la femme (40-60%!)




 

Comorbidités et BPCO

Pathologies cardio-vasculaires

-Troubles du rythme

-Cardiopathie ischémique

Ostéoporose Anxiété, dépression RGO

Souvent sous diagnostiqués et associées à un risque d’exacerbations fréquentes et un état de santé dégradé

 

La BPCO en 10 points (et un peu plus …)

- Épidémiologie 

- Définition

- État stable

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention

- 02, VNI

- Comorbidités

- Exacerbations 

- Formes particulières

- ACOS

- La femme



© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Les exacerbations

Une exacerbation de BPCO est définie par une aggravation aigüe des symptômes respiratoires qui nécessite de majorer le traitement

Facteurs favorisants: 

infections++ 

EP

Insuffisance cardiaque

Iatrogène

Autres

Bronchodilatateurs de courte durée d’action de type béta-2 mimétiques (associés ou non à un anti-cholinergique) sont recommandés en première intention


Prise en charge des Exacerbations

Les corticosteroïdes PO ou IV peuvent améliorer la fonction respiratoire, l’oxygénation et diminuer le temps en exacerbation et la durée d’hospitalisation; durée ne doit pas excéder 5-7 jours

Les antibiotiques, quand ils sont indiqués, peuvent raccourcir le temps de récupération, réduire le risque de rechûte précoce et diminuer le temps d’hospitalisation. Durée ne doit pas excéder 5-7 jours

 

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 

Antibiothérapie/exacerbation BPCO



Éléments discriminants avant antibiothérapie/BPCO

- 40-50% des exacerbations sont d’origine infectieuse

- Origine bactérienne: purulence verdâtre des crachats

- Radio de thorax justifiée- ECBC recommandée:

-d’emblée si facteur de gravité

-En cas d’échec d’une antibiothérapie de 1ère intention chez un BPCO stade 3 ou 4 à la recherche de

Pseudomonas aeruginosa

- Cut-off bactériologiques sur ECBC

-? 10 puissance 3 à 5 première fois: acquisition

-10 puissance 5, 2 à 3 fois consécutivement: colonisation chronique

->10 puissance 6-7 et augmentation purulence avec ou sans fièvre: infection

- ANTIBIOCLIC (antibioclic.com)

 

Qui traiter par ATB ?



Antibiothérapie / exacerbation BPCO

 

- Les fluoroquinolones anti-pneumococciques

- Pas d’utilisation répétées sans ECBC

- Attention au risque de tendinites augmenté en cas de corticothérapie associée

- Durée ATB:

-7 jours

- Le cadre des recommandations s’arrête là ou commencent les BGN non fermentants : Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas, Acinetobacter … BMR, BLSE, XDR

-Concerne les BPCO stade 3 et 4

-Combinaisons ATB de deuxième ligne avec molécules adaptées

-Semi-probabiliste initialement en tenant compte du statut de colonisation antérieure puis réadapté en ciblant la flore dominante

 

Prise en charge des Exacerbations

La VNI est le premier type de ventilation utilisé chez les patients BPCO en insuffisance respiratoire aigüe en l’absence de CI absolue

Améliore les échanges gazeux

Diminue l’effort respiratoire

Diminue le taux d’intubation

Diminue la durée d’hospitalisation

AMÉLIORE LA SURVIE

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 

Après une exacerbation: avant sortie, (côté hospitalisation), vérifier

- Contrôler sile traitement d’entretien et sa

- Réévaluer la technique d’inhalation

- S’assurer de la compréhension des consignes d’arrêt des traitements en phase aigüe (corticoïdes et/ou ATB)

- Évaluer la nécessité de poursuite de O2

- Fournir un plan de traitement pour les comorbidités

- S’assurer des rendez-vous de suivi

- à <4 semaines: contrôle précoce

- <12 semaines: contrôle tardif

 

Après une exacerbation: point critique

- Mise en place de mesures appropriées de prévention+++

- Le traitement d’entretien avec des bronchodilatateurs à longue durée d’action doit

être instauré dès que possible, avant la sortie d’hôpital

- Anti-infectieux: vaccins

- Arrêt du tabac

- Réhabilitation respiratoire

- Si exacerbations fréquentes: CSI ou macrolides

 

Suivi après exacerbations: en ville <4 et <16 semaines

 



 

 

La BPCO et la femme


 

- Femme, 44 ans, consulte en 2008 pour bilan probable BPCO per tabagique

- Profession: Commerciale

- ATCDS: tabac 40 PA interrompu depuis 7 jours

- Environnement: sain

- HDM: Bronchites très fréquentes tous les 2-3 mois depuis 4 ans. Toux chronique quotidienne quinteuse. Manifestations dyspnéiques avec sibilances intermittentes

 

Bilan en consultation

VEMS 1.88 L 79% 

CVF 5.97 L 120%

REVERSIBILITE +6% 2L 

TIFFENEAU 33%


 

 

ON CONCLUE BPCO STADE 2 POST TABAGIQUE GOLD

 

=> MISE SOUS LAMA TIOTROPIUM PROGRAMMATION TDM THORACIQUE / BIOLOGIE


 

=>3 MOIS + TARD


- Tabagisme repris intermittent- Pas de nouvelle bronchite

- VEMS stable 75%

- TDM: bronchopathie, micronodulation non spécifique

- Biologie RAS

=>CAT: poursuite Tiotropium, arrêt tabac++ Perdue de vue …

 

4 ANS + TARD au printemps …

- A repris tabagisme 10cig /j avec qq arrêts intermittents

- Tableau clinique de bronchite chronique avec toux/expecto/

- 1 bronchite hivernale

- Majoration des symptômes ressentie au printemps …avec

- EFR VEMS 1.2 L 54% + 20% 1.5L après 2 bouffées de terbutaline

 

Diagnostic BPCO per tabagique avec réversibilité majeure

 

Quel bilan proposez vous?

 

- TDM thoracique

- Bilan allergologique prick tests / biologie

- Bilan dysimmunitaire

- Dosage Alpha 1 AT

- Serodiagnostic aspergillaire

- Recherche de RGO et atteinte ORL

- Enquête environnementale

 

Résultats les plus pertinents

 

- Prick Bouleau+ 4mm Témoin 8mm

- Rast bouleau+ 16 KU/L

- TDM thoracique: Bronchopathie, quelques lésions d’emphysème

  

 

Quel diagnostic proposez vous?

 

1/ BPCO emphysémateuse stade 2 de GOLD per tabagique

2/ Asthme et rhinite atopique avec sensibilisation aux pollens de bouleau

 

=> ACOS= Asthma Copd Overlap Syndrom

 

Quel(s) traitement(s) proposez vous?

- Corticoïdes inhalés

- Test aux corticoides oraux

- Montelukast

- LABA+LAMA

- Association fixe LABA+CSI

- Tabacologue

- Réhabilitation respiratoire

- Vaccination

 

Modification de traitement fluticasone-salmeterol + poursuite tiotropium

Franche amélioration clinique en qq semaines

Sans disparition totale des symptômes

EFR de contrôle à 2 mois VEMS 1.85L 80%


Poursuite Tiotropium au long cours

Recours Fluticasone/Salmeterol en saison pollinique uniquement

 

 

 

ACOS?






  


1AN + tard (automne), se plaint à nouveau d’une dyspnée avec oppressions et douleurs thoraciques malgré bonne observance ttt (LABA+CSI+LAM). A repris tabagisme actif VEMS 1.7L 75% SpO2 97%

 

Quelles propositions thérapeutiques ?

- Majoration CSI ?

- Aide au sevrage tabac ?

- Nouveau bilan bio/ tdm ?

- Bilan cardio ?

- EFX/ Réhabilitation Respiratoire ?

 

EFX ERGOCYCLE

INCREMENT 10W/MIN

INTERPRETATION …

 



Patiente

 

SV 4.7 MET

PIC 6 MET

 

Jardinage au seuil

Monter les escaliers au pic

 

On oublie le footing …

Suite à EFX …

- Doute sur insuffisance chronotrope

Bilan cardio normal

 

- Proposition réhabilitation respiratoire (printemps 2014)

Amélioration clinique

 

- Sevrage tabagique obtenu par Champix

 

- Se sent mieux

Interrompt régulièrement son ttt …

 

 

12 mois+ tard (mars 2015)

- Tabac interrompu depuis 18mois (champix)- Sous LABA seul

- Se sent bien, jardinage, activité physique

- Mais dégradation VEMS 1.4L 64% (1.9L 80% en 2013)

- Proposition de reprendre corticothérapie inhalée en association fixe pour la saison pollinique … puis LABA à nouveau








 

Facteurs de risque de BPCO chez la femme

Improving the management of COPD in Women. Chest Christine R


- Tabac actif : facteur favorisant sa consommation :c ontrôle du poids et émancipation

- Tabagisme passif

Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic obstructive pulmonary disease. Environ Health 2005 Eisner

- Exposition domestique: combustion de biomasse

(Colombie) Survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease due to biomass smoke and tabacco. Am J Respir Crit Care Med 2006 Ramirez-Venegas A

- Précarité


- Exposition professionnelle

- poussière organique (coton: byssinose)

- désinfectant de surface


 

Septembre 2017: Irene Drogou

- Etude sur 55000 infirmières aux Etats-Unis

- Infirmières, toujours en activité et sans BPCO en 2009, sont suivies jusqu’en 2017- Exposition une fois par semaine au moins aux désinfectants de surface

663 développent une BPCO

=>Augmentation du risque de 24 à 32% avec le glutaraldéhyde, eau de javel, eau oxygénée (peroxyde d’hydrogène), alcool, composés ammonium quaternaires

 

 

 


Take home message: BPCO = Prise en charge globale


 

1 seule référence

- https://goldcopd.org/wp-content/uploads/ 2016/04/wms-GOLD-2017-Pocket-Guide-Final-French.pdf