Morphiniques

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Opioïdes et douleur

Panorama des recommandations françaises (HAS) et internationales (CDC, NICE, OMS) pour la pratique en soins primaires Docteur David HAYON SONSINO Centre Douleur Lille Métropole Clinique Saint Roch, RONCQ INTRODUCTION Objectifs pédagogiques de la session Actualiser ses connaissances sur les recommandations Distinguer les indications validées des indications à HAS 2022 relatives au bon usage des opioides proscrire, en douleur aiguë et chronique Repérer les patients à risque de trouble de l'usage et Situer la pratique française par rapport aux | prévenir le surdosage (naloxone) | 4 recommandations internationales (CDC, NICE, OMS)

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INTRODUCTION

Plan de la présentation

01

Contexte et classification des opioides

02

Douleur aiguë : indications et modalités

03

Douleur chronique non cancéreuse

04

Douleur lige au cancer et populations spécifiques

05

Sécurité : mésusage, surdosage, interactions

06

Regard international et synthèse pratique Contexte et classification Un enjeu de santé publique en France commi international

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PARTIE 1 — CONTEXTE

Un enjeu de santé publique majeur 10 millions x2 en 10 ans 1re cause de Français reçoivent chaque année une selon l'Observatoire français des de décès par surdose médicamenteuse prescription d'antalgique opioide médicaments antalgiques évitable aux États-Unis (crise des opioides) Le défi du généraliste : soulager efficacement la douleur sans banaliser un traitement à fort potentiel d'abus et de dépendance — sans, à l'inverse, priver d'antalgie les patients qui en ont réellement besoin. ot PARTIE 1 — CONTEXTE Classification des opioides (paliers OMS) Molécules Statut réglementaire Palier 2 Uste I — prescription non opioides faibles) Douleurs modérées à sévères ‘Tramadol, codéine, poudre d'oplum, dihydrocodéine, nalbuphine renouvelable sauf mention Palier 3 stupéfiants — ordonnance opioides forts) Douleurs sévères / rebelles Morphine (référence), oxycodone, fentanyl, hydromorphone sécurisée, 4 semaines max, non renouvelable ‘Substitution Dépendance physique aux Prescription encadrée ; méthadone (so) opioides. Buprénorphine [+ naloxone), méthadone initiée en CSAPA / hôpital a mer 2

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PARTIE 1 — CONTEXTE

Un principe directeur : la prise en charge multimodale Quelle que soit l'intensité de la douleur, le traitement doit s'appuyer sur une approche à la fois médicamenteuse et non médicamenteuse, biopsychosociale et pluriprofessionnelle. La balance bénéfices/risques des opioides est d'abord corrélée à la dose utilisée.

e Dose efficace la plus faible

e Durée la plus courte possible

Toujours rechercher la posologie minimale permettant une antalgie Ré valuation atique e 20 se 6 dep satisfasar @ Décision médicale partagée @ Traçabilité et coordination fs thérapeut réalistes définis avec le pate 30% de e) eur) Communication ent: Douleur aiguë Indications, modalités pratiques et post-opératoire

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PARTIE 2 — DOULEUR AIGUË

Quand prescrire. et quand s'abstenir oe Recommandés en ire intention (x) Non recommandés, méme en 2e intention Douleurs aiguës sévères (EN 2 6/10), en association aux non- opioïdes et mesures non médicamenteuses Crise migraineuse : jamais, quelle que soit l'intensité Douleur modérée (4sEN<6) en 2e intention si échec du non- Douleurs dentaires, lombalgie aiguë commune opioïde Traumatismes simples (whiplash, entorses mineures) Douleur périopératoire, dans le cadre d'une analgésie Colique néphrétique (en ire intention) multimodale PARTIE 2 — DOULEUR AIGUË Modalités pratiques selon le contexte de soins Contexte tés clés Médecine ambulatoire Dose efficace la plus faible + forme à libération immédiate » durée maximale 14 jours » réévaluation rapide Médecine d'urgence (IV) Titration IV : bolus de 2 mg (<60 kg) à 3 mg (260 kg) toutes les 5-7 min + réévaluation sous 2 heures Formes à libération immédiate uniquement » dose la plus faible + durée courte (2-3 jours) + RDV médecin Sortie des urgences / hôpital traitant sous 7 jours

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PARTIE 2 — DOULEUR AIGUË

Douleur post-opératoire : prévenir la chronicisation Facteurs de risque à identifier précocement Principes de prise en charge Consommation d'opicides au long cours en préopératoire Analgésie multimodale : opicides + paracétamol/AINS + techniques Douleur préopératoire (même hors site opératoire), hyperalgésie loco-régionales ‘Troubles anxieux ou dépressifs Ne pas intégrer systématiquement un opioide au protocole (selon intensité) Douleur post-opératoire immédiate intense, composante neuropathique (DN4) Privilégier La voie orale, relais précoce depuis la voie IV Chirurgie à risque : thoracotomie, chirurgie mammaire, Personnes âgées : réduire la dose minimale efficace de 1/3 à 2/3 sternotomie, durée > 3h ‘Ala sortie : prescription < 15 jours, réévaluation programmée Douleur chronique non cancéreuse Le traitement de dernier recours

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Jane Porter et Hershel Jick,

« Addiction Rare in Patients Treated with Narcotics ». publiée dans le New England Journal of Medicine le 10 janvier 1980. Son contenu Ce n'était pas une étude, mais une simple lettre à l'éditeur d'environ cinq phrases. Les auteurs travaillaient pour le Boston Collaborative Drug Surveillance Program. lls y signalaient que, sur 11 882 patients hospitalisés ayant reçu au moins un opioide, seuls 4 cas d'addiction documentée étaient retrouvés chez des patients sans antécédents. Cette lettre avait plusieurs limites majeures : Elle portait uniquement sur des patients hospitalisés, donc sous surveillance médicale. Les traitements étaient le plus souvent de courte durée, voire une dose unique. Elle ne donnait aucune précision sur la méthode, les doses, la durée ou le suivi après la so Elle ne concernait donc pas la prescription ambulatoire au long cours pour des douleurs chroniques non cancéreuses. Son détournement À partir des années 1980-1990, la lettre a été massivement citée, souvent sous forme de raccourci : « moins de 1 % de risque d'addiction ». Elle a servi à soutenir le mouvement en faveur d'un traitement plus large de la douleur. Purdue Pharma, lors du lancement de l'OxyContin en 1996, et d'autres acteurs ont largement relayé l'idée d'un risque d'addiction très faible, en s'appuyant sur ce type de référence. En 2017, Leung et ses collaborateurs ont publié dans le NEJM une analyse bibliométrique de ses citations : La lettre avait été citée plus de 600 fois. Dans environ 72 % des cas, elle était invoquée comme preuve que l'addiction était rare. La grande majorité de ces citations ne précisait pas qu'elle concernait des patients hospitalisés. À la suite de cette analyse, le NEJM a ajouté une note éditoriale en tête de la lettre. Cette note avertit qu'elle a été « lourdement et non critiquement » citée comme preuve de la rareté de l'addiction. Hershel Jick a lui-même déclaré publiquement regretter l'usage qui avait été fait de sa lettre.

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PARTIE 3 — DOULEUR CHRONIQUE NON CANCÉREUSE

Une indication restreinte, en dernier recours Règle d'or: les antalgiques opioides ne doivent être envisagés que lorsque l'ensemble des autres propositions thérapeutiques, médicamenteuses ou non, ont été essayées. Peuvent être envisagés (dernière intention) Non recommandés / insuffisamment étayés Lombalgie / lombo-radiculagie chronique Céphalées primaires, migraines : non recommandé Arthrose Douleurs nociplastiques / fonctionnelles : non recommandé Douleurs neuropathiques (avis spécialisé) Douleurs pelviennes chroniques, douleurs musculosquelettiques Maladies neurodégénératives, situations pallatives non diverses : non recommandé (données insuffisantes) cancéreuses évoluées Fibromyalgie (tramadol): uniquement après avis spécialisé Das mers 222

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PARTIE 3 — DOULEUR CHRONIQUE NON CANCÉREUSE

Décroissance et arrêt du traitement Au-delà de 6 mois de traitement continu, il est recommandé de tenter une décroissance, voire un arrêt, afin de vérifier si le traitement reste justifié. Décroissance progressive Dépendance physique * mésusage Douleurs résiduelles Diminution régulière des doses pour prévenir {Un syndrome de sevrage lors de la diminution Rechercher une hyperalgésie induite par les un syndrome de sevrage. Pas de protocole ne signifie pas que le traitement doi être d'arrêt universellement validé. maintenu. ‘opicides avant d'augmenter la posologie. 2 PARTIE 3 — DOULEUR CHRONIQUE NON CANCÉREUSE Instauration, suivi et seuil de vigilance Instauration Repére posologique : équivalent morohine orale (EMO) Taxation progressive, choix L/LP selon le profilde douleur ; pas de fentanyl Zone de suivi standard is spécialisé recommandé transmuqueux (hors AMM) Suivi (6 premiers mois) I 220 me) 200 mg/} Réévalustion au moins mensuelle : bénéfice fonctionnel effets indésirables, signes de mésusage Au-delà de 120 mg EMO/} Au-delà de 120 mg/j EMO en l'absence de bénéfice clinique net, la poursuite ou l'augmentation du traitement n'est pas recommandée ‘Avis spécialisé recommandé (médecin de la douleur, addictologue, psychiatre) sans avs spécialisé. Absence de bénéfice à 3-6 mois "Ne pas poursuivre le traitement, quelle que soit la dose

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Cancer & populations

spécifiques Adapter la stratégie au terrain du patient PARTIE 4 — CANCER & POPULATIONS SPÉCIFIQUES Douleur liée au cancer : une approche dédiée Objectifs de la prise en charge Points pratiques clés Titration progressive, voie orale priviégiée ; faibles doses d'opioides Douleur de fond absente ou d'intensité faible forts possibles d'emblée Respect du sommeil habituel Interdoses à libération immédiate : 1/10 à 1/6 de la dose des 24h, Moins de 4 accès douloureux paroxystiques par jour Jusqu'à 6/jour Efficacité des traitements des accès douloureux > 50 % Fentanyl transmuqueux : réservé aux accès douloureux Activités habituelles peu limitées par la douleur paroxystiques (< 130), jamais pour la douleur de fond Effets indésirables mineurs ou absents Insuffisance rénale sévère : prhilégier buprénorphine, fentany, hydromorphone, méthadone

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La rotation des opioïdes : principales recommandations

La rotation (ou « switch ») consiste à remplacer un opioïde fort par un autre, ou à changer de voie d'administration, pour améliorer le rapport bénéfice/risque. Les recommandations françaises (HAS 2022 sur le bon usage des opioïdes, SFAP/AFSOS en soins palliatifs, SFETD) et européennes (EAPC) convergent sur les points suivants. Indications On envisage une rotation dans quatre situations : Effets indésirables intolérables ou non contrôlés malgré un traitement symptomatique bien conduit : confusion, hallucinations, myoclonies, somnolence, nausées ou vomissements persistants, prurit. Analgésie insuffisante malgré une titration correcte, avec des effets indésirables qui limitent l'augmentation de dose. Voie d'administration inadaptée : troubles de la déglutition, vomissements, occlusion, malabsorption. Changement du terrain : apparition d'une insuffisance rénale (accumulation des métabolites de la morphine), ou interaction médicamenteuse. Avant de changer d'opioide, , il faut réévaluer la douleur. Une composante neuropathique relève plutôt d'un co- antalgique. Il faut aussi penser à une progression de la maladie, à une hyperalgésie induite par les opioïdes, à une souffrance psychique, ou à une cause métabolique des effets indésirables : déshydratation, insuffisance rénale, hypercalcémie. Étapes pratiques Calculer la dose totale des 24 h de l'opioïde actuel, en incluant les interdoses réellement prises. Convertir en équivalent morphine orale, puis vers le nouvel opioide, avec une table d'équianalgésie. Réduire la dose calculée de 25 à 50 %, en raison de la tolérance croisée incomplète. La réduction est plus forte en cas de doses élevées, de sujet âgé, de fragilité ou d'effets indésirables marqués. Elle est plus faible si la douleur est mal contrôlée. Prévoir des interdoses d'action rapide, d'environ 1/10 à 1/6 de la dose quotidienne. Réévaluer étroitement l'efficacité et la tolérance dans les 24 à 72 h, puis réajuster.

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Ratios d'équianalgésie usuels

Cos ratios sontingcatis, Laur varabité ntesndivdvate est portant Opioïde Équivalence avec la morphine orale Morphine SC 1/2 de la dose orale Morphine IV 1/3 de la dose orale Oxycodone orale 2 fois plus puissante (ratio 1,5 à 2) Hydromorphone orale environ 7,5 fois plus puissante Fentanyl transdermique 12 g/h = 30 mg/j (25 g/h = 60 mg/j) Tapentadol environ 2,5 fois moins puissant Tramadol environ 5 fois moins puissant Codéine environ 6 à 10 fois moins puissante Méthadone : le ratio n'est pas linéaire et dépend de la dose antérieure. La demi-vie est longue et variable, et il existe un risque d'allongement du QT. La rotation vers la méthadone se fait en milieu spécialisé (douleur ou soins palliatifs). Points de vigilance pour le fentanyl transdermique Il n'est pas adapté à une douleur instable ni à une titration initiale. Relais morphine LP vers patch : appliquer le patch en même temps que la dernière prise de LP (sur 12 h). Relais patch vers un autre opioide : débuter le nouvel opioïde environ 12 h après le retrait, de façon progressive. Un réservoir cutané persiste. La fièvre et la chaleur locale augmentent l'absorption. Terrain particulie l'insuffisance rénale Il faut éviter la morphine, la codéine et le tramadol. On préfère le fentanyl ou la buprénorphine. L'oxycodone et l'hydromorphone s'utilisent avec prudence et à dose réduite. Messages clés pour la pratique On ne change qu'une molécule à la fois. On utilise une seule table de conversion de référence. On trace le calcul dans le dossier. On informe le patient et l'entourage. On prescrit la naloxone disponible en cas de doses élevées ou de facteurs de risque de surdose, comme le recommande la HAS. Un avis auprès d'une équipe douleur ou de soins palliatifs est conseillé en cas de doses élevées, de rotations répétées ou de passage à la méthadone.

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PLACE DE L'ANALGESIE INTRATHECALE

Recommandations HAS 2020 Indications : douleurs rebelles du cancer

-

EMO > 300mg/ j ou ESI majeurs (NVPO, sédation, IR...)

-

Douleurs localisées ++++ : Pancréas +++ Pancoast Tobias, compression nerveuse ou plexique

-

Le plus tôt possible PARTIE 4 — CANCER & POPULATIONS SPÉCIFIQUES Populations nécessitant des précautions particulières opulation Recom ation clé Femme enceinte Prudence en fin de grossesse (dépression respiratoire néonatale, sevrage) ; morphine préférée quel que sot le terme Femme allaitante Tramadol ou codéine possibles seulement si traitement bref (2-3 jours) à dose minimale ; codéine à évier les 2 premières semaines post partum. Sujet âgé / fragile Réduire la dose minimale efficace de 1/3 à 2/3; réévaluation précoce et répétée Insuffisance rénale Adapter la titration (bolus réduits, intervalles alongés) ; prhilégier buprénorphine, fentanyl, hydromorphone Insuffisance hépatique Prividgier les molécules ne nécessitant pas de métabolsme hépatique complexe (morphine, mrdromorphone)

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Sécurité et prévention

Mésusage, surdosage et interactions dangereuses PARTIE S — SÉCURITÉ Repérer le risque de trouble de l'usage des opioïdes (TUO) Facteurs de risque à rechercher Outils de repérage validés ort Opioid Risk Too! — avant a première prescription Antécédents de trouble de l'usage de substances (alcool, tabac, médicaments) POMI Prescription Opioid Misuse Index — lors du renouvellement Comorbidités psychiatriques (troubles anxieux, dépressifs) Dose quotidienne > 120 mg/] EMO cows / Sows Échells de sevrage aux opioides (inicien / patient) Sexe masculin, âge jeune (le risque diminue avec l'âge) Situations de vulnérabilité sociale ou psychologique DSM-5 Critères diagnostiques du trouble de l'usage 'opioides

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PARTIE 5 — SÉCURITÉ

Prévenir et prendre en charge le surdosage Signes d'alerte Le rôle clé de la naloxone Fréquence respiratoire < 10/min : réduire ou arrêter l'opioide Évaluer systématiquement la pertinence d'une prescription de naloxone « prête à l'emploi chaque prescription d'oploide Fréquence respiratoire < 8/min + trouble de a viglance (RASS -4) : administrer la naloxone Particulièrement en cas de vuinérabiité (sortie d'hospitalisation, événement de vie.) Le myosis isolé (sans somnolence) n'est pas un signe de surdosage, Informer le patient et l'entourage : elle doit rester accessible et mais d'imprégnation opioide connue de tous, y compris en cas d'usage par un tiers Source MAS, mars 2022 PARTIE 5 — SÉCURITÉ Interactions médicamenteuses à haut risque Benzodiazépines & gabapentinoïdes Majoration majeure du risque de dépression respiratoire — association à limiter et surveiller étroitement Majore le risque de coma et de dépression respiratoire Ie aux opioides Méthadone, tramadol, oxycodone Risque de torsades de pointe (allongement du QT), majoré par neuroleptiques, hydroxyzine, amiodarone, ‘escitalopram ‘Tramadol + triptans / ISRS-ISRSNa Majoration de effet sérotoninergique (risque de syndrome sérotoninergique) Paracétamol associé (co-formulation) Risque de toxicité hépatique en cas de prise supplémentaire par automédication Source MAS, mars 222; Tse ds rc médicaments ANIM

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PARTIE 5 — SÉCURITÉ

Information du patient : les messages essentiels | J Respecter strictement la prescription (dose, horaires, durée) Ne pas stocker les opioides non utilisés — les rapporter en ‘Connaître les signes précoces de surdose et la conduite à pharmacie tenir Etre vigilant sur la conduite automobile et l'usage de AAnticiper l'arrêt du traitement et les signes de sevrage machines possibles Regard international CDC, NICE, OMS : convergences et spécificités

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PARTIE 6 — REGARD INTERNATIONAL

États-Unis — CDC Clinical Practice Guideline, 2022 Publiée en novembre 2022, cette révision remplace le guide de 2016 et assouplit les seulls de dose rigides qui avaient conduit à des arrêts brutaux et forcés de traitement chez des patients stabilisé. 4 domaines couverts 5 principes directeurs initier ou non un apiaide + choisir la molécule et la dose urée et suivi» Décision centrée sur le patient, individualisée recommandations non évaluer et imiter les risques ‘contraignantes (pas de imite absolue de dose) Pas de sevrage brutal Douleur aigué/subaigué/chronique Sauf urgence vitae, ne jamais arrêter ou diminuer trop rapidement un Distinction <1 mols /1-3 mols / > 3 mois; hors cancer, drépanocytose et soins traitement bien toléré paliatts Done ett MMWR Recomm Re 202235 = . PARTIE 6 — REGARD INTERNATIONAL Royaume-Uni (NICE) et OMS : une prudence renforcée NICE — Douleur chronique primaire (NG193, 2021) 'Ne pas proposer d'opioïdes pour la douleur chronique primaire (fibromyalgie et douleurs « nociplastiques ») — absence de bénéfice démontré et risque de dépendance. La lombalgie chronique commune (guideline dédiée NG59) sui la même orientation restrictive : les opicides n'apportent pas de bénéfice fonctionnel significatif et exposent à des effets indésirables inutiles. OMS — Principes internationaux 5 Classification en paliers (échelle analgésique) reprise par la majorité des pays, dont la France . Accès équitable aux opioides pour la douleur cancéreuse et les soins palliatifs, tout en luttant contre le mésusage . Approche biopsychosociale intégrée, multimodale, centrée sur le patient — retrouvée dans HAS, CDC et NICE Sure CE MGS (221); MCE NES (2020; OMS s

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PARTIE 6 — REGARD INTERNATIONAL

Synthèse comparative : HAS vs CDC vs NICE Thème HAS (France, 2022) CPC (États-Unis, 2022) NICE (Royaume-Uni Douleur chronique non Dernier recours sl échec des autres options indhédualsé pas de seul de dose imposé Non recommandé en douleur chronique cancéreuse primaire Seuil de dose Vigiance et avs spécialisé > 120 mg/) EMO as de seuil absolu ; prudence > 50 MME/) Non appleabe (non recommandé) Arrêt du traitement Décroissance progressive, jamais brutale Jamais de sevrage brutal sauf urgence vitale Sewage accompagné si déjà en cours Naloxone Evaluation systématique de la pertinence Racommandée en cas de facteurs de risque Recommandée en réduction des risques te sx 0 2 ‘ mess SYNTHESE Algorithme décisionnel pour la consultation Douleur non soulagée par Évaluer a balance Prescire à dose efficace Réevalver Bénéfice net et durable ? les non-opioides bénéfices/risques minimale, systématiquement Sinon : diminuer / arrêter + mesures non eties facteurs de risque de forme L, durée la plus (efficacité, tolérance, progressivement médicamenteuses ? mésusage (ORT) courte possible mésusage, naloxone ?) En pratique : ce cycle se répète à chaque renouvellement. Le rôle du médecin généraliste est central pour coordonner le suivi, décider du recours à un avis spécialisé (> 120 mg/j EMO, absence de bénéfice, TUO) et anticiper systématiquement les modalités d'arrêt du traitement. na

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SYNTHÈSE

Outils pratiques pour le cabinet de médecine générale Opioconvert Ordonnance sécurisée Table de conversion Inter-opioides et inter-oles (oploconvert fr) — ratios Obligatoire pour les opicides stupéfiants ; prescription limitée à 4 semaines, privilégiant a sécurité non renouvelable Thésaurus ANSM ORT / POMI / Cows Vérification systématique des interactions médicamenteuses avant (Outs validés de repérage du risque de mésusage, disponibles en version prescription ou renouvellement française (HAS, annexes) Naloxone fr Consultation douleur / addictologie Ressources et formation en ligne pour les patients, entourage et es Recours pour avs spécialisé au-delà de 120 mg/j EMO ou en cas de situation professionnels complexe 5 messages clés pour la pratique Les opicides sont un outil parmi d'autres : toujours dans une approche multimodale, jamais isolée En douleur chronique non cancéreuse, ils restent une option de dernier recours, après échec des autres traitements Dose efficace la plus faible, durée la plus courte, réévaluation systématique — à chaque prescription 120 mg/) EMO : seull de vigilance déclenchant un avis spécialisé, pas une limite absolue Anticiper l'arrêt dès l'instauration et ne jamais sevrer brutalement, sauf urgence vitale

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POUR ALLER PLUS LOIN

Références et sources principales HAS. Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l'usage et des surdoses. Recommandation de bonne pratique, mars 2022. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. NICE. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pi and management of chronic primary ps NG193, 2021. NICE. Low back pain and sclatica in over 165: assessment and management. NGSS, mise à jour 2020. SFETD. Utilisation des opioides forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l'adulte. Recommandations de bonne pratique clinique. ‘Table de conversion des opioïdes Opioconvert — SFAP, AFSOS, SFETD (opioconvert fr) Merci de votre attention Questions et échanges

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