Maladie thrombo-embolique Protocoles de traitements et suivis Dr Thomas QUÉMENEUR Médecine interne et immunologie clinique - GHICL LILLE

Maladie thromboembolique veineuse de l’adulte: diagnostic, prise en charge, bilan étiologique et durée du traitement anticoagulant

Introduction

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe principalement la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP). Son expression clinique est variable, allant de formes peu symptomatiques à des situations engageant le pronostic vital. La MTEV constitue également une maladie à risque de récidive, ce qui impose de distinguer la prise en charge de l’épisode aigu de la stratégie de prévention secondaire.

La MTEV représente un problème de santé publique en raison de sa fréquence, de sa mortalité et de ses conséquences à long terme. En France, son incidence est estimée à environ 1,6 cas pour 1 000 habitants. Son incidence augmente fortement avec l’âge. Elle dépend également de facteurs acquis, tels que la chirurgie, l’immobilisation, le cancer, la grossesse et les traitements hormonaux, ainsi que de facteurs constitutionnels. Enfin, les complications comprennent le syndrome post-thrombotique après une TVP et, plus rarement, l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique après une EP.

1. Diagnostic de la maladie thromboembolique veineuse

1.1. Présentation clinique et évaluation initiale

Le diagnostic repose sur l’association de la présentation clinique, de la probabilité prétest et des examens complémentaires. Aucun signe clinique isolé ne permet de confirmer ou d’exclure avec certitude une MTEV.

La TVP doit être évoquée devant une douleur spontanée ou provoquée d’un membre inférieur, un œdème unilatéral, une augmentation du périmètre du mollet ou une circulation veineuse superficielle inhabituelle. Ces manifestations sont peu spécifiques et peuvent être observées dans d’autres pathologies, notamment un kyste poplité rompu, un hématome ou une insuffisance veineuse.

L’EP doit être suspectée devant une dyspnée aiguë inexpliquée, une douleur thoracique, une tachycardie, une syncope ou une hémoptysie.

1.2. Probabilité clinique et examens diagnostiques

Il est recommandé d’utiliser une stratégie fondée sur la probabilité clinique, en privilégiant des scores validés, notamment le score de Wells ou le score de Genève selon la situation.

Les D-dimères présentent une excellente sensibilité, mais une spécificité limitée. Leur utilisation permet de limiter les examens complémentaires en cas de probabilité clinique faible ou intermédiaire. En cas de probabilité clinique élevée, une imagerie diagnostique doit être réalisée sans s’appuyer sur les D-dimères pour exclure la maladie. Un résultat positif ne confirme jamais, à lui seul, le diagnostic.

Après 50 ans, un seuil ajusté à l’âge peut être utilisé selon la méthode du laboratoire et les recommandations applicables. Les D-dimères sont moins spécifiques en cas de cancer, d’infection, de grossesse ou d’hospitalisation.

La confirmation du diagnostic repose sur l’imagerie:

• TVP: l’échographie veineuse avec compression est l’examen de première intention. Selon le contexte et le résultat initial, une exploration complémentaire ou une nouvelle échographie peut être nécessaire.

• EP: l’angioscanner thoracique est l’examen de référence dans la majorité des situations. La scintigraphie ventilation-perfusion constitue une alternative dans certains cas, notamment lorsque l’injection de produit de contraste est contre-indiquée.

2. Prise en charge thérapeutique

2.1. Traitement initial et choix de l’anticoagulant

L’anticoagulation constitue le traitement de référence de la TVP proximale et de l’EP. Le choix du traitement dépend de la gravité, de la fonction rénale, du risque hémorragique, des interactions médicamenteuses, du contexte carcinologique et de la possibilité d’une prise en charge ambulatoire.

Chez la majorité des patients présentant une TVP proximale ou une EP stable, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont le plus souvent privilégiés en raison de leur efficacité, de leur administration orale et de leur profil hémorragique favorable par rapport aux AVK. Les principales options sont l’apixaban, le rivaroxaban et l’edoxaban. Ce dernier nécessite une phase initiale d’anticoagulation parentérale, contrairement à l’apixaban et au rivaroxaban, qui peuvent être administrés d’emblée à dose thérapeutique renforcée.

Les schémas usuels chez l’adulte sont les suivants, sous réserve des indications autorisées et des caractéristiques individuelles:

• Apixaban: 10 mg deux fois par jour pendant 7 jours, puis 5 mg deux fois par jour.

• Rivaroxaban: 15 mg deux fois par jour pendant 21 jours, puis 20 mg une fois par jour.

• Edoxaban: après au moins 5 jours d’anticoagulation parentérale à dose thérapeutique, 60 mg une fois par jour.

Les doses doivent respecter les indications propres à la MTEV: les critères de réduction de dose utilisés dans la fibrillation atriale ne doivent pas être transposés automatiquement au traitement d’une thrombose aiguë.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) restent utiles pendant la grossesse et dans certaines situations de cancer, d’instabilité clinique ou d’interaction médicamenteuse. Les antivitamines K (AVK) conservent une place, notamment dans le syndrome des antiphospholipides.

2.2. Données récentes: essai COBRRA

L’essai COBRRA, publié en 2026, a comparé l’apixaban au rivaroxaban chez des patients présentant une TVP proximale symptomatique ou une EP aiguë symptomatique. Il a montré un risque de saignement cliniquement pertinent inférieur sous apixaban. Ce résultat constitue un argument en faveur de l’apixaban lorsque les deux molécules sont adaptées au patient.

2.3. Mesures non médicamenteuses

La plupart des TVP proximales et certaines EP à faible risque peuvent être traitées en ambulatoire, si le patient est stable, que le risque hémorragique est acceptable, que le traitement est réalisable et qu’un suivi fiable est organisé.

La mobilisation précoce est généralement encouragée dès que l’état clinique le permet. La compression veineuse peut être proposée pour soulager les symptômes et doit être adaptée au contexte; elle ne doit pas être présentée comme une mesure systématique de prévention du syndrome post-thrombotique.

3. Bilan étiologique après un épisode de MTEV

3.1. Identifier les facteurs de risque

L’enquête étiologique vise d’abord à déterminer si l’épisode est provoqué par un facteur identifiable ou s’il est non provoqué. Cette distinction conditionne largement le risque de récidive après l’arrêt du traitement.

Les facteurs transitoires majeurs comprennent notamment une chirurgie récente, un traumatisme important ou une immobilisation prolongée dans un contexte à risque. Les facteurs persistants comprennent un cancer actif, certaines maladies inflammatoires chroniques ou une immobilisation durable. Les facteurs transitoires mineurs incluent, selon leur intensité et leur contexte, certains voyages prolongés ou des expositions hormonales. L’obésité, l’âge, les antécédents personnels et familiaux peuvent également contribuer au risque.

3.2. Recherche d’un cancer occulte

Après une MTEV non provoquée, une recherche de cancer est justifiée, mais doit rester raisonnée. Elle comprend l’interrogatoire, l’examen clinique, la vérification de la mise à jour des dépistages recommandés selon l’âge et le sexe, ainsi que les examens biologiques ou radiologiques indiqués par les signes d’appel.

Des études sont encore en cours pour évaluer l’intérêt de la TEP-TDM au décours d’une MTEV non provoquée chez les sujets les plus à risque de cancer.

3.3. Recherche d’une thrombophilie

Selon les propositions du GFHT de 2022, un bilan de thrombophilie peut notamment être proposé dans les situations suivantes:

• MTEV non provoquée ou provoquée par un facteur déclenchant mineur (ou hormonal chez la femme) avant 50 ans: bilan proposé.

• Après 50 ans: le bilan peut être discuté en présence d’antécédents familiaux documentés de MTEV.

• TVP distale: chez une femme en âge de procréer, un bilan peut être proposé après un premier épisode non provoqué ou survenu dans un contexte hormonal. Chez l’homme sans antécédent familial, un bilan n’est pas recommandé après un 1er épisode isolé.

• Thrombose veineuse superficielle: bilan proposé dans certaines situations chez la femme en âge de procréer, notamment lors d’un premier épisode non provoqué ou hormonal sur veines non variqueuses; il n’est pas recommandé en cas de thrombose sur veines variqueuses.

Ces indications ne signifient pas que le bilan doit être réalisé systématiquement dans chaque situation: il faut tenir compte de la pertinence clinique, du projet thérapeutique et des conséquences potentielles du résultat.

Le bilan standard proposé par le GFHT comprend le dosage de l’antithrombine, de la protéine C, de la protéine S, la recherche du facteur V Leiden et la recherche de la mutation G20210A du gène de la prothrombine. Il est également recommandé d’effectuer la recherche des anticorps antiphospholipides, comprenant l’anticoagulant lupique, les anticorps anticardiolipine et les anticorps anti-β2-GP1 ainsi qu’un hémogramme et les tests usuels d’hémostase selon le contexte.

Le bilan doit être réalisé à distance de la phase aiguë lorsque cela est nécessaire, généralement après les trois premiers mois, et dans des conditions compatibles avec une interprétation fiable.

4. Durée du traitement anticoagulant

4.1. Principes généraux

La durée du traitement repose sur l’équilibre entre le risque de récidive thromboembolique à l’arrêt de l’anticoagulation et le risque hémorragique sous traitement. Il convient de distinguer la phase initiale, qui traite l’épisode aigu, de la phase prolongée, destinée à prévenir les récidives.

Une durée minimale de trois mois est généralement retenue pour une TVP proximale ou une EP, sauf situations particulières nécessitant une stratégie spécifique.

4.2. Durée selon les circonstances de survenue

Situation clinique	Durée généralement envisagée
Premier épisode provoqué par un facteur transitoire majeur résolu, par exemple une chirurgie à risque	3 mois
1ère MTEV non provoquée ou provoquée par un facteur transitoire mineur chez une femme de moins de 50 ans à faible risque de récidive	3 à 6 mois
Premier épisode non provoqué de TVP proximale ou d’EP chez l’homme ou la femme à risque élevé de récidive (âge, IMC)	6 mois ou traitement prolongé à discuter, si le risque hémorragique est faible
MTEV associée à un facteur de risque persistant	Traitement prolongé tant que le facteur persiste, selon le risque de récidive et de saignement
Récidives de MTEV, notamment non provoquées	Anticoagulation prolongée, souvent indéfinie

Ce tableau est donné à titre indicatif. Les durées d’anticoagulation peuvent être adaptées en fonction du type de thrombose, du type de facteurs favorisants (mineurs, transitoires ou persistants) et du risque hémorragique.

4.3. Traitement prolongé et prévention secondaire: apport de l’étude RENOVE

L’essai français RENOVE a évalué la possibilité de réduire la posologie des AOD chez des patients à haut risque de récidive nécessitant une anticoagulation prolongée.

RENOVE a montré que la réduction posologique diminue significativement le risque hémorragique, mais ne permet pas d’affirmer formellement que la dose réduite est non inférieure à la dose pleine pour prévenir les récidives. En pratique, après au moins six mois de traitement curatif, une dose réduite peut être envisagée chez les patients pour lesquels une anticoagulation prolongée est indiquée, après réévaluation individuelle du risque de récidive et du risque hémorragique. Les schémas usuels sont l’apixaban à 2,5 mg deux fois par jour ou le rivaroxaban à 10 mg une fois par jour. La sécurité de cette stratégie est incertaine chez les patients obèses. Les données de RENOVE ne doivent pas être extrapolées aux patients atteints de cancer actif.

Conclusion

La prise en charge de la MTEV repose sur quatre étapes complémentaires: confirmer le diagnostic selon la probabilité clinique, instaurer rapidement une anticoagulation adaptée, rechercher les facteurs étiologiques susceptibles de modifier le pronostic et déterminer une durée de traitement individualisée.

Références bibliographiques

1. Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte. Version courte. Revue des Maladies Respiratoires. 2019;36(2):249-283. doi:10.1016/j.rmr.2019.01.003.

2. Trillot N, Marlu R, Suchon P, et al. Prescription et réalisation d’un bilan biologique à la recherche d’une thrombophilie: propositions du GFHT 2022. Partie I: aspects cliniques et prescription dans la maladie thromboembolique veineuse classique. Revue Francophone d’Hémostase et Thrombose. 2022;4(3):133-152.

3. Trillot N, Dargaud Y, Gruel Y, Morange P. Prescription et réalisation d’un bilan biologique à la recherche d’une thrombophilie: propositions du GFHT 2022. Partie II: prescription en cas de thromboses atypiques et lors de situations particulières. Revue Francophone d’Hémostase et Thrombose. 2022;4(4):197-230.

4. Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Advances. 2023;7(22):7101-7138. doi:10.1182/bloodadvances.2023010177.

5. Couturaud F, Schmidt J, Sanchez O, et al.; RENOVE Investigators. Extended treatment of venous thromboembolism with reduced-dose versus full-dose direct oral anticoagulants in patients at high risk of recurrence: a non-inferiority, multicentre, randomised, open-label, blinded endpoint trial. The Lancet. 2025;405(10480):725-735. doi:10.1016/S0140-6736(24)02842-3.

6. Castellucci LA, et al.; COBRRA Trial Investigators. Bleeding Risk with Apixaban vs. Rivaroxaban in Acute Venous Thromboembolism. New England Journal of Medicine. 2026;394:1051-1060. doi:10.1056/NEJMoa2510703.