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Gestes pratiques en dermatologie

GESTES PRATIQUES EN DERMATOLOGIE


 

Docteur Thierry WIART

 

La pratique des gestes techniques en dermatologie requière des moyens simples et une formation qui permettent de les mettre en œuvre après un diagnostic le plus souvent clinique et en gérant au mieux l’environnement et le risque cicatriciel.

 

 

INTRODUCTION:

  • Motif de consultation fréquent
  • Diagnostic clinique préalable (dépister carcinome ou mélanome)

 

 

AVANT L’INTERVENTION :

  • information du patient concernant le diagnostic et les possibilités de traitement avec avantages et inconvénients (douleur, suites opératoires). Lésion bénigne => c’est le patient qui décide sans suggestion.
  • ATCD du patient : anticoagulants ? PACE MAKER ? ATCD de malaise vagal ?
  • réalisation « sur le champ » si certitude d’absence de cicatrice (sauf botriomycome ?) ou programmation

Ø  meilleure gestion du temps (ne pas vouloir tout faire d’emblée)

Ø  possibilité d’une prémédication

Ø  temps d’information : mieux gérer les suites du geste et le risque cicatriciel

Ø  distinguer le geste de la consultation pour le plan médico-légal et pour la cotation (cumul impossible avec consultation)

  • L’enfant et le(s) parent(s) :

Ø  anxiété doublée et potentialisée

Ø  demande des parents qui ne vont pas subir le geste eux-mêmes

Ø  ne pas tromper l’enfant sur la douleur

Ø  éviter la force ou la « violence médicalisée »: savoir renoncer au geste

Ø  présence des parents ou pas ?

  • attention aux cicatrices
  • matériel réanimation
  • ne pas être seul… ?
  • si on en fait, en faire souvent…

 

 

ANESTHESIE :

  • locale de contact : cryofluorane, EMLA, chlohydrate de buprocaïne
  • locale (AL) intradermique ou sous-cutanée : XYLOCAÏNE (avec EMLA)
  • rarement (enfant): neuroleptanalgésie, anesthésie général

 

 

PREMEDICATION :

  • psychologique, verbale : info préalable, contact avant le geste
  • médicamenteuse : EMLA, sédatifs (ATARAX) si ATCD de malaise vagal, antalgiques
  • protoxyde d’N : CALINOX (efficace, temps d’utilisation, coût)

 

 

 

CURETAGE :

Ø  molluscum contagiosum

Ø  curette : pleines, fenêtrées, stérilisées, usage unique

Ø  sous EMLA voire AL, voire prémédication

Ø  attention aux cicatrices (visage)

Ø  éviter les zones sensibles (visage, paupières, zones génitales)

Ø  ne pas passer en force…

 

 

CRYOTHERAPIE :

Ø  Azote, récipient isotherme (Nord Azote) à nettoyer

Ø  Coton-tige, tige avec coton, canister ou cupule de prélèvement (usage unique)

Ø  Douleur à

Ø  temps d’application : pas trop « fort »…

Ø  jours suivants (douleur, phlyctène, croute)

Ø  risque cicatriciel (dyschromie sur peau pigmentée, indice UV élevé, matrice unguéale)

Ø  molluscum, verrues : résultat inconstant

Ø  kératoses séborrhéiques, kératoses actiniques, lentigos actiniques, fibromes en pastille ou molluscum

Ø  cryochirurgie…

 

 

ELECTROCOAGULATION (ECT) :

Ø  principe : courant alternatif de haute fréquence ;

Ø  section ou coagulation

Ø  épilation (« douce ») ou normale « forcée »

Ø  monopolaire : plaque ou poignée contact neutre

Ø  bipolaire si pace maker (contrôle postopératoire)

Ø  pointes jetables ou autoclave

Ø  bijoux

Ø  sous AL > à vif

Ø  Coagulasem T100 : mais ne se fait plus !

Ø  verrues :

o   avant curettage (section couche cornée plantaire, « soufflage ») et après curettage (saignement)

o   attention aux cicatrices (ongles, plante du pied), aux récidives…

Ø  angiome stellaire : après information, 1 seul essai !

Ø  fibromes pédiculés : fulguration, section du pédicule

 

EXCISION à l’aiguille

Ø  bleue

Ø  douleur, saignement, inflammation postopératoire

Ø  kyste sébacé, milium

 

 

BIOPSIE ET EXCISON-SUTURE D’UNE LESION

Ø  Sous AL après EMLA et prémédication

Ø  Sous AG selon l’importance du geste, le contexte

Ø  Geste programmé

Ø  Cicatrice : information

Ø  Biopsie : pas trop vite pour les éruptions !

 

 

 

 

STERILISATION :

Ø  Autoclave

Ø  A froid : Steranios

Ø  Usage unique : curettes, pinces, kits jetables

 

 

INDICATIONS : cf. tableau

 

COTATIONS CCAM : cf. tableau

 

ASSURANCE : à vérifier

 

AUTRES TECHNIQUES plus spécialisées :

Ø  Chirurgie dermatologique

Ø  Laser

Ø  Cryochirurgie

Ø  Photothérapie dynamique

Ø  Injection de toxine botulique pour l’hyperidrose

Ø  Dermoscopie, vidéomicroscopie, microscopie confocale…




Quelques lésions cutanées et options de techniques

 

technique

résultat

alternative

dépister…

verrues

cryo, curettage-ECT

inconstant

kératolytiques, abstention

exostose sous-unguéale

radio

molluscum contagiosum

cryo, curettage

bon, récidive

abstention, Molutrex

 

 

condylome

cryo, électrosection, fulguration, laser

bon, récidive

Aldara, Condyline,

syphilis

séro-logies

Kératose séborrhéique

cryo

bon, récidive

abstention

lésion mélanocytaire

dermo-scopie

Kératose actinique

cryo, curettage-ECT

inconstant

Aldara, Efudix

infiltration (carcinome épidermoïde)

biopsie

Lentigos

 

bon

photoprotection

lésion mélanocytaire (naevus, mélanome (de Dubreuilh)

dermo-scopie

Grains de milium, microkystes

excision à l’aiguille

bon

Trétinoïne

angiofibrome (STB), Tricho-épithéiliomes

 

fibromes pédiculés

électrosection, fulguration

bon

abstention

 

 

Botriomycome

curettage-ECT

bon

 

mélanome achromique

ana-path

Naevus

excision-suture

 

abstention

mélanome

ana-path

Kyste sébacé

excision-suture

 

abstention

carcinome sébacé

ana-path

Lipome

excision-suture

cicatrice

abstention

liposarcome

ana-path

Ongle incarné

désonglage latéral, ECT ou phénolisation matricielle

récidive

résection unguéo-matricielle profonde

 maladie de Bowen (carcinome épidermoïde), mélanome

ana-path

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

QUELQUES COTATIONS CCAM

Code

Tarif

Biopsie dermoépidermique, par abord direct

QZHA001

19,99   

Séance de destruction thermique ou chimique de lésion cutanée superficielle (lcs) =

 

 

électrocoagulation       1 à 5 lcs

QZNP013

22,10

électrocoagulation       6 lcs ou plus

QZNP025

27,06

cryothérapie de contact   en dehors du visage 1 à 10 lcs

QZNP004

21,28

cryothérapie de contact  en dehors du visage 11 à 50 lcs

QZNP012

25,41

cryothérapie de contact en dehors du visage 51 lcs ou

QZNP005

30,36

cryothérapie de contact   visage  1 à 10 lcs

QANP007

28,80   

cryothérapie de contact   visage  11 lcs ou plus

QANP005

32,33

Exérèse de lésion superficielle de la peau et du tissu cellulaire souscutané

 

 

Exérèse tangentielle de     1 à 5 lésions cutanées

QZFA028

25,00

Exérèse tangentielle de     6 lésions cutanées ou plus

QZFA021

28,30

 

 

 

Exérèse tangentielle de 1 à 20 molluscum contagiosum

QZFA010

21,69

Exérèse tangentielle de 21 molluscum contagiosum ou

QZFA015

29,13

Exérèse  par curetage      de 1 à 5 lésions cutanées

QZFA013

23,03

Exérèse  par curetage      de 6 lésions cutanées ou plus

QZFA022

28,81

Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée =

 

 

de moins de 5 cm²      une zone cutanée

QZFA036

28,80   

                                       Supplément

FSD

40,00

 

total

68,80

de moins de 5 cm²      2 à 5 zones cutanées

QZFA031

36,87

                                       Supplément

FSD

40,00

 

total

76,87

de moins de 5 cm²      6 zones cutanées ou plus

QZFA003

42,93

                                       Supplément

FSD

40,00

 

total

82,93


 

 

Exérèse d'une lésion souscutanée susfaciale =

 

 

de moins de 3 cm de grand axe             une lésion

QZFA002

39,45

                                       Supplément

FSD

40,00

 

total

79,45

de moins de 3 cm de grand axe             2 à 5 lésions

QZFA001

53,22

                                       Supplément

FSD

40,00

 

 

 

ONGLES

 

 

Évacuation d'un hématome infra-unguéal, par voie transunguéale

QZJB001

10,62

Couverture du lit de l'ongle par reposition de la tablette ou pose de prothèse provisoire

QZMP001

62,70   

Exérèse partielle ou totale de la tablette d'un ongle

QZFA020

35,92

Exérèse partielle de l'appareil unguéal

QZFA039

29,34

 

 

 

GLANDES SUDORIPARES ET SEBACEES

 

 

Évacuation de kystes acnéiques et/ou de comédons, par micro-incisions

QZJB004

 

Évacuation de collection de la peau et des tissus mous

 

 

collection superficielle et/ou profonde de la peau et des tissus mous, par voie transcutanée sans guidage

QZJB002

23,59

collection superficielle de la peau, par abord direct

QZJA009

26,60

collection profonde de la peau et des tissus mous, par abord direct

QZJA011

45,11

 

 

 

Mise à plat de lésion infectieuse du cuir chevelu

QAPA002

70,33

Ablation de corps étranger

 

 

  superficiel de la peau

 

 

un seul, en dehors du visage et des mains

QZGA004

30,99

un seul, du visage ou des mains

QAGA003

40,72

plusieurs, en dehors du visage et des mains

QZGA007

52,23

plusieurs, de la peau du visage et/ou des mains

QAGA002

63,75

profond des tissus mous

 

 

un seul, en dehors du visage et des mains

QZGA003

52,51

un seul, du visage ou des mains

QAGA004

64,44

profonds de la peau et des tissus mous

 

 

plusieurs, en dehors du visage et des mains

QZGA006

75,27

plusieurs, du visage et/ou des mains

QAGA001

88,43

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