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Troubles du comportement chez la personne âgée



Dr Jean ROCHE

 

 

 

Le regard que la société et les individus ont de la vieillesse est souvent négatif. La vieillesse est synonyme de tristesse, de solitude… On trouve donc normal qu'une personne âgée « déprime », « râle » ou qu’elle soit irritable.

Le vieillissement cognitif normal est également mal connu. On confond alors souvent le vieillissement cérébral et des troubles cognitifs débutants. On entend souvent dire que « c'est normal d’oublier à son âge », que « tout le monde oubli, ce n'est pas l'Alzheimer ! ». L'évolution lente des troubles et l'intrication avec des problèmes médicaux finissent par rendre encore un peu plus confus les distinctions entre normal et pathologique.

L’apparition de troubles du comportement est assez fréquente chez une personne âgée, notamment lorsqu'elle présente une dépendance physique et/ou psychique. Lorsqu'un trouble du comportement apparaît progressivement, son entourage voir parfois son médecin peuvent avoir tendance à le banaliser (« normal pour son âge »). Si ces troubles du comportement surviennent de façon plus aiguë, une origine psychique est parfois évoquée et un traitement symptomatique trop souvent prescrit d’emblée.

 

Dans tous les cas face à un trouble du comportement du sujet âgé, il faut établir une démarche diagnostique étiologique par la mise en place d'un raisonnement médical classique :

-         Quels sont ses antécédents médicaux voire psychiatriques?

-         Que retrouve t'on à l'interrogatoire (anamnèse) et à l'examen clinique?

-         Un bilan complémentaire biologique ou paraclinique est-il nécessaire?

 

Deux interrogations essentielles doivent être posées:

- S'agit-il d'un épisode confusionnel?

- As t'on des arguments pour un trouble cognitif sous-jacent? En effet, il s’agit d’un facteur qui favorise fortement la survenue de tels troubles même lorsque les troubles cognitifs sont présents à un stade peu évolué. Cette deuxième question sera évoquée précocement mais le diagnostic ne pourra être posé qu’à distance de l’épisode aigu.

 

La question de l’existence de troubles psychiatriques d’apparition tardive ne sera recherchée qu’après ces deux premiers questionnements.

 

Les troubles comportementaux que l’on peut retrouver en gériatrie sont variés. Il peut s’agir de troubles d’allure thymique, de propos persécutifs, d’hallucinations ou d’illusions, d’irritabilité, d’anxiété mais aussi d’apathie, de refus alimentaire, de déambulations…

On aura trop souvent tendance à se concentrer sur la prise en charge des troubles de survenue aigue ou sur ceux considérés comme « gênants » pour la famille ou les soignants. L’apathie, le repli sur soi voire la baisse d’appétit seront moins souvent signalés par l’entourage. Ils sont en tout cas moins mis au premier plan. Ils sont pourtant également la source d’une perte d’autonomie du patient. Aucun de ces troubles ne devra donc être banalisé.

Ces troubles comportementaux peuvent survenir en dehors d’un trouble confusionnel mais comme on le voit sur l’arbre décisionnel développé par l’HAS, il convient toujours dans un premier temps d’éliminer une cause organique. Une pathologie organique, même peu marquée, peut donner de tels troubles. Il en est de même en cas de douleurs qui ne sont pas toujours bien verbalisées par le patient.

 

La prise en charge de ces troubles comportementaux passe par un traitement étiologique de la pathologie organique si elle est retrouvée. Il y sera associé une prise en charge non médicamenteuse avec notamment une adaptation de l’environnement et de la communication avec le patient…

Les traitements psychotropes ne doivent pas être systématiques du fait de leur risque iatrogène connu, notamment en ce qui concerne le risque de chutes. En cas de nécessité, ils pourront être utilisés de façon brève le temps que les troubles s’apaisent. Il conviendra alors de privilégier les classes thérapeutiques adaptées à la personne âgée et aux troubles observés. Ces choix thérapeutiques seront plus amplement détaillés au travers de la présentation de 3 cas cliniques.

 

Pour conclure on pourrait synthétiser la prise en charge des troubles du comportement de la personne âgée par trois messages clés :

-         Une majorité de troubles du comportement de la personne âgée ne sont pas d’origine psychiatrique

-         Un trouble aigu du comportement est un syndrome confusionnel jusqu’à preuve du contraire

-         Ces troubles comportementaux vont être plus ou moins totalement réversibles, il conviendra donc de réévaluer le traitement instauré

 

 

 

 

Arbre décisionnel du traitement des Troubles du comportement

perturbateurs dans le cadre de Troubles cognitifs (HAS 2009)

 

Références :

 

1.      Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/confusion_aigue_chez_la_personne_agee_-_synthese_des_recommandations.pdf

2.      Comment mieux prescrire les psychotropes chez le sujet âgé de plus de 80 ans? Proposition d’arbres décisionnels pour les troubles du sommeil, la dépression, l’anxiété (2008-2010) : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/arbres_decisionnels_psycho-sa141008.pdf

3.      Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/maladie_dalzheimer-troubles_du_comportement_perturbateurs-recommandations.pdf

4.      Dépression caractérisée chez un sujet très âgé - Arbre décisionnel (2008):  http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/arbre_decisionnel__depression_caracterisee_.pdf