Docteur Hugues COURTEVILLE

 

La dégénérescence maculaire liée à l’âge est  responsable de la première cause de malvoyance après 60 ans. La thérapeutique a été très longtemps inefficace mais  récemment le laser PDT puis surtout les injections intravitréennes ont révolutionné le pronostique.

 

Rappel anatomophysiologique :

Le pôle postérieur est la zone principale comportant le nerf optique et la macula. La zone centrale de la macula, ou  fovéa mesure 500 microns de diamètre, est exclusivement constituée  de cellules à cônes responsables de l'acuité visuelle  et de la vision des couleurs. L'acuité visuelle en dehors de la fovéa ne dépasse pas 1/10 au grand maximum.

Les signes fonctionnels :

-          La baisse de vision, surtout de près.

-           Les métamorphopsies  et les dysmorphies.

-          Le scotome central.

Les explorations fonctionnelles :

-          Le test d’ Amsler simple à pratiquer et très utile pour l’auto surveillance.

-          L’angiofluorographie à la fluorescéine et à l’indocyanine (pour visualiser  les néovaisseaux  occultes) avec des risques d’allergie.

-          L’ OCT (tomographie en cohérence optique) qui a révolutionné l'imagerie ophtalmologique de par sa simplicité et son absence de  toxicité.

Les formes cliniques :

-          Les druses  ou  drusen, ce sont des lésions prédisposantes, assez fréquentes.

-          Les formes sèches ou chroniques d'évolution lente voire très lente.

-          Les formes œdémateuses et /ou hémorragiques d'évolution aiguë et nécessitant un traitement le plus rapide possible.

Les traitements :

-          Les compléments alimentaires : à partir d'études américaines (AREDS) : principalement des oméga 3  EPA et DHA venant des poissons gras permettant un moindre risque de néovaisseaux  et de la Lutéine et Zéaxanthine dans les formes sèches.

-          Les lasers : argon et PDT (avec injection intraveineuse d'une molécule  Verteporfine, issue de la cancérologie et photo sensibilisante) de moins en moins utilisé seul.

-          Les injection intra vitréennes  en milieu chirurgical et CI si INR >5 : corticothérapie et anti VEGF     (Vascular Endothelial Growth Factor) : Macugen  ou Pegaptanib  est le premier utilisé en IVT (anti VEGF A  spécifique : le VEGF 165), Avastin ( Bezvacizumab pan anti VEGF A) et Lucentis (Ranibizumab pan anti VEGF A) qui sont les molécules actuellement les plus efficaces et qui nécessitent plusieurs injections sur plusieurs semaines (3 à un mois d’intervalle et selon la surveillance) et qui peuvent être associées avec le laser PDT.

-          Les tentatives de greffes  cellulaires et de micro caméra

Les zones d’ombre :

-          Encore en expérimentation : 2 ans au maximum de recul, les autorisations officielles sont modifiées et parfois tardives (PDT n’est plus permis pour certaines indications (néovaisseaux occultes) l’Avastin à 25€ est la même molécule que le Lucentis à 1500€ .

-          Donc le coût est un réel problème : en Angleterre le Macugen n’est  pas autorisé et le Lucentis seulement  pour le 2° œil et en Italie l’Avastin est remboursé depuis mai 07…

-          Le retentissement n'est pas encore bien analysé en ce qui concerne les effets systémiques, car le VEGF est indispensable à la construction et la survie des réseaux capillaires ainsi que des neurones et il existerait un risque coronarien et cérébral et il a été retrouvé des traces dans le sérum de certains patients jusqu'à 45 jours après l'injection. Il y a eu 2 % de décès  pendant l'étude Macugen et 4 % avec le Lucentis or il est logique de penser que le Lucentis est potentiellement plus dangereux que le Macugen. Mais certaines études sont contradictoires.

-          Les risques locaux en fait sont rares et surtout du à la cortisone : endophtalmie (1 à 2 %)  et hypertonie oculaire aiguë.

Les résultats :

-          PDT : stabilisation dans 20 à 40% des cas.

-          Anti VEGF : stabilisation dans 80% des cas et amélioration dans 30% des cas mais on manque de recul (2 ans au mieux).

-          Le Lucentis et Avastin semblent plus efficace mais les risques cardiovasculaires sembleraient  plus fréquents.

        Le futur :

-          Nouvelle molécules anti VEGF d'action plus puissante et plus prolongée

-          Collyres anti angiogéniques

 

Conclusion

 

La DMLA  est une maladie invalidante qui pendant longtemps n’a pas bénéficié de thérapeutique efficace. L’apport de l’ OCT et des IVT a révolutionné cette pathologie tant dans son exploration que dans son pronostique mais un recul semble encore nécessaire avant de pouvoir fiablement rassurer les patients.