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Le matériel en diabétologie

 

Béatrice HANICOTTE

Infirmière en éducation à la Maison du Diabète de Marcq en Baroeul

 

S’il est démontré que l’équilibre du diabète de type 1, jugé sur l’HBA1c, est corrélé au nombre de contrôles glycémiques, l’auto-surveillance constitue, en remplaçant le « symptôme manquant », un outil précieux d’éducation pour les diabétiques de type 2 (ANAES 1999).

 

Toutefois, l’utilisation sur une large échelle de l’auto-surveillance glycémique rend d’autant plus nécessaire de préciser quelles en sont les règles strictes de bon emploi. Si ces règles ne sont pas respectées, l’utilisation de l’auto-surveillance glycémique, loin de constituer le progrès qu’elle représente, risque de conduire à des approximations thérapeutiques, voire à des erreurs sérieuses et à un risque de sécurité sanitaire (problème de contamination). D’autre part, au cours de ces dernières années, l’insulinothérapie intensive a été largement développée ainsi que la mise à l’insuline plus précoce des diabétiques de type 2. En mai 2000, à Barcelone, le symposium S.I.T.E., réunissant 91 experts représentants 17 pays, a présenté les résultats d’une étude épidémiologique démontrant que pour un bon contrôle glycémique, la technique  correcte d’injection d’insuline est aussi importante que le type et la dose d’insuline délivrée.

 

Les nouveaux matériels d’injection d’insuline et d’auto-surveillance glycémique ont considérablement amélioré la prise en charge de la maladie diabétique, mais à l’inverse conduisent à une banalisation de la technique. C’est pourquoi l’ALFEDIAM (Association de langue Française pour l’étude du diabète et des maladies métabolique) Paramédical réunissant  des infirmières libérales,  hospitalières, pédiatriques, maisons du diabète, a élaboré des recommandations de bonne pratique de réalisation de la glycémie capillaire et de l’injection d’insuline afin d’aider les acteurs de santé à garantir une qualité et une sécurité en réduisant l’écart des différentes pratiques observées sur le terrain.

 

AUTO-SURVEILLANCE GLYCEMIQUE

 

            Pratiquer l’autosurveillance glycémique, c’est mesurer sa glycémie, afin d’optimiser son traitement en adaptant ses doses d’insuline ou de médicaments pour que les glycémies restent dans les objectifs fixés avec le médecin.

Ceci nécessite une éducation du patient qui comprend plusieurs étapes :

 

1.  Eduquer le patient à la réalisation de la glycémie  

 

·Aider le patient dans son choix du lecteur de glycémie et de l'autopiqueur.
·Lui apprendre la manipulation du lecteur, la réalisation du prélèvement de sang capillaire et la réalisation de la glycémie.
·Lui apprendre à entretenir et à contrôler son appareil, car sans un outil en bon ordre de fonctionnement, les résultats ne sont pas fiables. (propreté, étalonnage, solution de contrôle, comparaisons glycémies/ laboratoire de référence)
·Lui apprendre  à  noter  les résultats  sur  un  carnet  de  surveillance  et  à  déterminer    les moments plus pertinents pour réaliser les glycémies.
·L'informer du risque de contamination lors d’utilisation par un tiers de l’autopiqueur et du lecteur de glycémie : ce sont des outils personnels que l’on n’échange pas avec son entourage.

·L’informer qu’il a la responsabilité de l’élimination de ses aiguilles dans un contenant et un lieu agréé (les conteneurs ne doivent pas être jetés dans la poubelle, mais incinérés par un organisme spécialisé. Il existe parfois des initiatives locales qui peuvent avoir un coût, se renseigner auprès des municipalités et/ou des associations de patients.


2. Eduquer le patient à utiliser les résultats glycémiques.

 

—Fixer avec le patient quand et combien de fois réaliser la glycémie.
Exemples : à jeun, avant ou après les repas, au coucher, avant, pendant et après le sport….
En général, plus le traitement est optimisé, plus le nombre de glycémies à réaliser est élevé. Il est démontré que l’amélioration de l’HbA1c est corrélée au nombre de tests quotidiens.

—L'autosurveillance glycémique est contraignante, mais elle est la clef de voûte d'un traitement bien conduit. Elle nécessite une éducation minutieuse du patient et un soutien sans faille de l'équipe soignante. Elle doit être adaptée à chaque patient, selon son traitement, son âge et son mode de vie.

·Eduquer le patient à l'autocontrôle glycémique, c'est à dire à adapter son traitement en fonction des résultats des glycémies. Il faut pour cela l'entraîner à analyser et à comprendre les résultats obtenus. Il est cependant parfois préférable, de se contenter d’une autosurveillance ( patients à locus de contrôle externe préfèreront se référer uniquement à la prescription médicale).

—Evaluer les gestes techniques et les connaissances du patient

 

 

 

 

Mesure  de la glycémie capillaire

 

 

Lavage des mains à l’eau et au savon, bien sécher.

Ne jamais utiliser d’alcool ou autre désinfectant (modification du résultat)

 

Vérification de l’état de fonctionnement du lecteur et de son contrôle (1).

 

Pour certains lecteurs, vérification de la propreté de la cellule de lecture et du guide bandelette (2).

 

 

Mise en marche de l’appareil. (3)

 

 

 

Vérification de la date de péremption du flacon de bandelettes/capteur, par rapport à la date d’ouverture (4).

 

Sortir la bandelette/capteur/électrode du flacon.

 

Fermeture du flacon après avoir pris la bandelette (5).

 

Préparation de l’autopiqueur (6).

L’eau chaude favorise la dilatation des capillaires : éviter de presser fortement le doigt pour obtenir la goutte car la lymphe se diluant avec le sang fausse le résultat

 

(1). Se référer aux indications du fabriquant présentées sur les documents qui accompagnent chaque type de lecteur de glycémie.

 

(2). Le nettoyage de la cellule de lecture se réalise à l’aide d’un coton tige ? humide. Les guides bandelettes amovibles sont jetés.

 

(3). Se référer aux indications proposées par le fabriquant. S’assurer de l’état de marche des piles.

 

 

(4). Utilisation dans les 3 mois qui suivent l’ouverture du flacon (noter la date d’ouverture sur le flacon).

 

 

 

 

(5). L’air ambiant altère la plage réactive de la bandelette.

 

(6). Exclusivement à usage unique lorsque le matériel du patient n’est pas utilisé

 

Choix du site de ponction :

Face latérale des 3e, 4e, 5e doigts de préférence(10).

 

 

Des sites alternatifs peuvent être choisis ex :  base de la paume de la main. Attention aux différences de résultats* sur les bras et avant bras en cas de variation brusque de la glycémie (hypo, post-prandiale)(11).

 

 

L’autopiqueur est appliqué en pression sur le site choisi. (12), puis actionné.

 

La réception de la goutte de sang peut être réalisée de 2 façons suivant le lecteur choisi.

 

Lorsque la ponction est effectuée, le doigt est positionné : (13).

 

     soit pour déposer la goutte de sang sur la plage réactive de la bandelette,

 

soit pour aspirer par capillarité la goutte lorsqu’il s’agit d’un capteur

 

La goutte obtenue est suffisante.

 

Elle est déposée sur la plage réactive de la bandelette

 

La goutte bombée recouvre l’intégralité de la plage réactive (14)

 

Elle est aspirée par le capteur de glucose.

 

Le doigt positionné n’entre pas en contact avec le capteur, c’est le lecteur qui est amené vers le doigt pour permettre l’aspiration de la goutte de sang vers le capteur.

 

La cupule du capteur doit être entièrement remplie (15)

 

Demander ensuite au patient d’exercer une pression sur le point de ponction de son doigt

 

Le mode d’emploi du type de lecteur choisi est suivi scrupuleusement (17).

 

 

 

 

(10). Il convient d’éviter de léser les terminaisons nerveuses du pouce et de l’index qui forment la pince

 

(11). Le choix de ces sites se posent lorsque le lecteur de glycémie permet de les utiliser et dans les cas d’hyperkératose.

 

 

 

 

(12). La pression de l’autopiqueur sur le site choisi concentre le flux capillaire et crée une sensation de pesanteur qui atténue la douleur de la ponction.

 

 

 

(13). Eviter l’étalement de la goutte sur la peau.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(14).  Si la goutte ne recouvre pas l’intégralité de la plage réactive, le résultat est faussé.

 

 

 

 

 

 

 

 

(15) Si le sang n’arrive pas jusqu’au fond de la cupule, le résultat peut être faussé.

 

 

 

 

(17). Cf. guide d’utilisation fourni par le laboratoire avec le lecteur.

                         

                        * Des écarts significatifs de résultats existent lors d’une variation brutale de la glycémie : glycémies pratiquées en post prandial, lors d’hypoglycémies ou d’exercice physique.

                        ( étude diabetes care « Glucose Monitoring at the Arm : Risky delays of hypoglycemia and hyper glycemia detection » . Karsten Jungheim, Theodor Koschinsky Juin 2002 – p 956-960  www.diabetes.org/diabetescare)

                         

                         

                        Rangement du matériel

 

Le lecteur est éteint et rangé (18)

 

Le flacon de bandelettes ou de capteurs est rangé dans un endroit sec et à l’abri de la lumière (19).

 

 

 

 

 

L’autopiqueur à usage unique ou l’embase est jetée (20).

 

 

(18). En cas de possession de plusieurs lecteurs, ceux-ci ne sont pas superposés les uns sur les autres. Les piles se déchargent.

(19). A l’abri de la chaleur et de l’humidité, à une température comprise entre + 4 et + 30°c, pour limiter les risques de dérèglement du lecteur et l’altération de la plage réactive.

 

 

(20). Dans le collecteur à aiguilles prévu à cet effet.

 

 

 

 

 

 

Attention

la glycémie ne justifie pas l’abandon de la surveillance urinaire. Elle doit etre sustématique lorsque la glycémie est > 2,50 g.

Il existe actuellement la possiblilite de doser la cetonemie capillaire avec des electrodes et lecteurs adaptés, remboursés en France chez la femme enceinte, porteur de pompe et enfant de moins de 18 ans

 

 

SITUATIONS PARTICULIERES

 

Patient dialysé rénal 

Employer exclusivement des lecteurs dont les bandelettes/électrodes utilisent la méthode de dosage par glucose-oxydase, sinon les résultats risquent d’être faussés par interférences avec le maltose (métaboliques de l’icodextrine), sucre utilisé dans les liquides de dialyse.

 

Taux élevé de bilirubinémie 

Un taux élevé de bilirubinémie augmente le résultat de la glycémie capillaire, se référer aux notices des bandelettes/électrodes. On y trouve aussi les limites de la  méthode.

 

 

 

CONTROLE QUALITE

Pour une utilisation à domicile, les lecteurs de glycémie peuvent être contrôlés de différentes manières :

 

- A chaque ouverture d’un nouveau flacon, à l’aide des solutions de contrôle basses, normales et hautes en respectant la validité d’utilisation : dates de péremption, stabilité variant entre 2 et 3 mois après ouverture du flacon. (Ces solutions peuvent être obtenues en appelant les n° verts des laboratoires) 

 

- Lors d’un prélèvement sanguin au laboratoire, en comparant les résultats : la glycémie capillaire (ne pas utiliser le sang veineux avec le lecteur) doit être réalisée au même moment que le prélèvement sanguin. (10 à 15 % d’écart est toléré)

 

Il est indispensable d’informer les patients du risque de contamination de l’entourage lors d’utilisation par un tiers de l’autopiqueur et du lecteur de           glycémie.

 

Le professionnel de santé doit utiliser :

 

- soit l’autopiqueur et le lecteur du patient

- soit un autopiqueur jetable, et un lecteur à usage partagé figurant sur la liste de l’AFSSAPS  (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé)

 

Définition du lecteur à usage partagé :

1. facilité d’introduction et de retrait de la bandelette/électrode

2. Utilisation  de bandelettes/électrodes suffisamment longues pour que la plage de dépôt du sang soit sans ambiguïté à bonne distance du lecteur

3. en aucun cas le sang ne doit remonter dans l’appareil

 

 

 

 

Numéros utiles :

Maison du Diabète 03 20 72 32 82

 

Numéros verts laboratoires

 

Abott MediSense       0 800 10 11 56

Bayer                          0 800 34 22 38

Chronolyss                 0 800 69 75 98

Ménarini                     0 800 10 26 02

Lifescan                      0 800 45 94 59

Roche Diagnostics     0 800 27 26 93

 

 

 

 

 

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE POUR LA TECHNIQUE D’INJECTION D’INSULINE

 

 

Education du patient

 

-          Aider le patient dans son choix de stylo ou de la seringue : ergonomie, esthétique, matériel adapté pour malvoyants …

 

-          Apprendre les gestes techniques dans l’objectif d’une autonomisation.

 

-          Insister sur l’importance de changer l’aiguille à chaque injection.

 

-          Informer de la législation concernant  l’élimination des aiguilles et des seringues.

 

-          Informer le patient de l’importance de vérifier que le matériel délivré par le pharmacien corresponde à la prescription. (demander au médecin de préciser sur l’ordonnance la longueur d’aiguille, marque du stylo, contenance de la seringue…)

 

-          Evaluer les compétences théoriques et pratiques du patient. Proposer la prescription d’une infirmière à domicile :

 

— si le patient a des difficultés pour réaliser son injection

— s’il existe une contre-indication médicale à ce que le patient fasse lui-même son     injection (ex : acuité visuelle insuffisante)

            — si le patient a un degré d’anxiété trop important

 

Technique d’injection d’insuline

 

-          La peau et les mains doivent être propres (à domicile, la désinfection de la peau à l’alcool est inutile)

 

-          Observer et palper les zones d’injection à la recherche de bosses, creux, induration (signes de lipodystrophies), hématomes et douleur ( signes d’injection intramusculaire).

 

-          Pour une meilleure reproductibilité de l’action de l’insuline, garder le même site d’injection pour un même horaire de la journée tout en respectant l’espacement de deux travers de doigts entre chaque point d’injection.

 

-          Lorsqu’une activité sportive est programmée, éviter de piquer la zone en regard du muscle   sollicité. (Privilégier la région péri-ombilicale).

 

-          L’insuline doit être utilisée à température ambiante ( la sortir du réfrigérateur au  moins 1 heure avant l’injection). Une insuline entamée pourra être conservée à   température ambiante au maximum 4 semaines. Les réserves seront mises au réfrigérateur entre 2° et 8°C (attention au risque de destruction à la congélation et température supérieure à 40°).

 

-          Remettre en suspension les cartouches / flacons /stylos d’insuline troubles  (NPH / pré mélangées / lentes), en roulant ou agitant lentement de haut en bas, vingt fois pour les cartouches, dix fois pour les flacons, jusqu’à ce que l’insuline soit parfaitement homogène.

 

-          Pour les stylos, placer la nouvelle aiguille qui sera changée dans la mesure du possible à chaque injection,  et purger le système. Pour éviter les bulles d’air, ne pas laisser l’aiguille entre deux injections. Attention,  un stylo ne peut en aucun cas être utilisé pour plusieurs patients.

 

-          L’insuline doit être injectée en sous-cutané.  Afin de respecter cette règle primordiale, la prescription de la longueur de  l’aiguille et de l’angle d’injection sera faite après appréciation de l’épaisseur du tissu sous-cutané et en fonction de la dose à injecter. Il existe à présent des aiguilles de 5 mm, 6 mm, 8 mm, 10 mm, 12,7 mm.  Les aiguilles de huit mm sont adaptées à la plupart des patients, les douze mm sont le plus souvent trop longues, les cinq mm ne doivent en principe pas être utilisées chez l’adulte, sauf en cas d’insuffisance de tissu sous-cutané. Le résultat glycémique reste de toutes façons la meilleure évaluation. Pour un même patient, ce tissu, selon les zones, peut avoir des épaisseurs différentes… deux possibilités peuvent être envisagées : utiliser la même technique d’injection à  tous les sites en choisissant des aiguilles de longueurs différentes adaptées à l’épaisseur du tissu sous-cutané et à la dose injectée, ou utiliser la même longueur d’aiguille, mais changer la technique d’injection (avec ou sans pli) selon l’épaisseur du tissu sous-cutané.

 

Les stylos à « buttoir » sont à utiliser avec une aiguille adaptée : une aiguille trop courte pourrait entraîner  une fuite d’insuline. (Etre vigilant lors de l’éducation, surtout en pédiatrie.)

  

 

Technique de l’injection avec un pli :

 

Ú Avec 3 doigts, soulever délicatement le plan de la peau sans emmener le muscle. Ne pas trop serrer en faisant le pli, car l’insuline aura tendance à rester au point d’injection, ce qui favorise  l’apparition de lipodystrophies ainsi que les fuites d’insuline.

 

Ú Piquer en biais  à la base du pli. La base doit être souple.

 

Ú Tenir le pli pendant l’injection et compter jusqu’à 10 à la fin de l’injection

  avant de retirer l’aiguille pour éviter les fuites d’insuline.  

 

Ú Maintenir un point de pression pendant 5 secondes sans frotter.

 

· Cuisses / abdomen : pli

· Bras : seulement si une tierce personne fait le pli

· Fesses : site d’injection sans pli

           

 

-          Retirer l’aiguille à l’aide de la tulipe de désadaptation. Ne jamais remettre le       capuchon protecteur de l’aiguille (risque important de se piquer).

 

-          Eliminer les aiguilles en les jetant dans un collecteur prévu à cet effet. Les collecteurs ne doivent pas être jetés dans la poubelle, mais incinérés par un organisme spécialisé. Il existe souvent des initiatives  locales, se renseigner auprès de la DRASS, des municipalités ou associations.

 

A chaque consultation et en cas de déséquilibre inexpliqué du diabète, il est indispensable de rechercher soigneusement les lipodystrophies de façon visuelle et tactile. Des injections pratiquées dans ces lipodystrophies peuvent augmenter jusqu’à  50 % la consommation d’insuline ! (Dr Lena Hannerz, symposium S.I.T.E mai 2000 Barcelone)

 

BIBLIOGRAPHIE

 

1995 - 2006 : Recommandations ALFEDIAM  www.alfediam.org

1999 : Recommandations ANAES (suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications)

2000 : Synthèse et recommandations du S.I.T.E (19 – 20 mai Barcelone)

2002 : Recommandations aux professionnels de santé pour l’utilisation partagée des lecteurs de glycémie AFSSAPS

2002 : Accidents d’exposition au sang BEH N° 51

2002 : Etude diabetes care « Glucose Monitoring at the Arm : Risky delays of hypoglycemia and hyper glycemia detection » . Karsten Jungheim, Theodor Koschinsky Juin 2002 – p 956-960  www.diabetes.org/diabetescare

2003 – 2007 : Décret et arrêté relatif à l’élimination des déchets de soins piquants